ИНФОРМАЦИОННОЕ  ПИСЬМО

Центра экологии и эпидемиологии гриппа, Национального центра по гриппу ВОЗ, Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского

ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России

«О заболеваемости гриппом и ОРВИ в России и мире в эпидемическом сезоне

2017-2018 гг. (с 40 недели 2017г. по 25 неделю 2018г.)»

 

В рамках осуществления эпидемиологического надзора за циркуляцией вирусов гриппа в РФ Центр экологии и эпидемиологии гриппа (ЦЭЭГ), Национальный центр по гриппу, сотрудничающий с ВОЗ (НЦГ), Института вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России в сотрудничестве с 10 опорными базами, представленными Территориальными управлениями и ФБУЗ «Центрами гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в Европейской части (гг. Новгород Великий, Липецк, Владимир, Ярославль, Пенза и Чебоксары), на Урале (г. Оренбург), в Сибири (г. Томск)  и на Дальнем Востоке (гг. Владивосток и Биробиджан), провели изучение и анализ биологических и молекулярно-генетических свойств вирусов гриппа А и В, вызвавших подъемы заболеваемости в сезоне 2017-2018гг. В «Информационном письме» представлены особенности развития эпидемии гриппа на отдельных территориях РФ и в странах Северного полушария, а также современная ситуация по случаям инфицирования людей вирусами гриппа птиц и свиней (на 1.07.2018г.).

 

1. Активность вирусов гриппа на территориях,  сотрудничающих с ЦЭЭГ.

Заболеваемость гриппом и ОРВИ. На сотрудничающих с ЦЭЭГ территориях превышение эпидемического порога заболеваемости ОРВИ по отношению к среднему показателю по РФ (69,5 на 10 000 населения) регистрировали в более поздние сроки по сравнению с предыдущим сезоном: на 50 неделе 2017г. показатель составил 70,4 на 10 тыс. населения с последующими снижением ниже порогового показателя в период 6 последующих недель. С 5 недели 2018г. отмечены небольшие превышения и снижения заболеваемости по отношению к  пороговому уровню, и только с 11 недели был отмечен рост показателей с пиковыми значениями на 12 неделе (97,2), что было сравнимо с предыдущим эпидемическим сезоном (98,8).  С 14 недели года отмечена стойкая тенденция к  снижению показателей, уровень которых ниже порогового значения достиг на 17 неделе 2018г. (Рис.1).

В отчетный период превышения показателей заболеваемости гриппом и ОРВИ по совокупному населению регистрировали в городах - Великий Новгород (9,12-15 недели), Липецк (11-16), Владимир (40-42,46-50,3-6,13-17, 20, 23), Ярославль (13-15), Пенза (44-49,11-13,23), Чебоксары (49,13-16), Оренбург (9-14), Томск (11), Биробиджан (43,44,46,47,49-51, 7,9,11-15); Владивосток (9,11); детей до 2 лет - Великий Новгород (40-44,49,50,5-7,9,11,12,14-16), Липецк (12.13), Владимир (40-47, 49-51, 2-7, 11-16, 23), Ярославль (44,45); детей 3-6 лет – Липецк (49-51,2-6,9,11-14), Владимир (40-42.47,50,3.4,13,14,16), Ярославль (40,44-52,3,6,7,1-13,15-17,20), Пенза (49,1), Биробиджан (43,45,47,149-51,7,9,12-16 недели); 7-14 лет – Великий Новгород (9,12,13,23), Липецк (40,41,9, 12-16), Владимир (47,4), Ярославль (40.41,44-52,2-4,12-16,19-20), Чебоксары (2-4,14,15), Оренбург (11,12) и Биробиджан (43.44.47,49-51, 6,9,11-14); 15 лет и старше – Липецк (13,14), Владимир (9,16,17), Пенза (44-49,52,3,4,12,23), Оренбург (9,11-15,23.26), Чебоксары (40-52, 2,5,12-20,22-26), , Томск (44,2-4,6,9,11.12), Владивосток (9,11) и Биробиджан (14).

Эпидемические пороги по совокупному населению были превышены во всех десяти городах, при этом, в период эпидемического сезона превышения показателей в период одной недели регистрировали на 3-4 территориях и только в период 11-14 недель 2018г. – 6-8 из них были одновременно вовлечены в эпидемию. Более длительно регистрировали превышения пороговых заболеваний у школьников. Последними из эпидемии вышли гг. В.Новгород, Липецк и Владимир.

 

gripp12

Рисунок 1. Динамика средних показателей заболеваемости гриппом и ОРВИ по совокупному населению на 10 опорных базах ЦЭЭГ в  сезонах 2016-17гг. и 2017-18гг.

 

Наиболее высокую показатели заболеваемость регистрировали у детей 0-2 лет (367,5 на 10 тыс. населения) и 3-6 лет (323,3), при этом показатели были несколько ниже по сравнению с предыдущим сезоном (403,2 и 323,1 соответственно). В тоже время, заболеваемость гриппом и ОРВИ школьников была значительно выше (140,0 и 63,2 соответственно), а показатели взрослого населения - практически сравнимы  (24,4 и 23,9 соответственно) (Табл.1). В среднем, показатели по совокупному населению незначительно отличались и составили 60,3 и 58,2 соответственно.

Госпитализация пациентов с диагнозом «грипп». Первые случаи с клиническим диагнозом «грипп» были отмечены на 40 неделе 2017г. (4 случая), и к концу года их число составило только 10. Рост числа случаев был отмечен со 2 недели 2018г. с максимальными показателями в период 11-14 недель (всего – 738). В период всего эпидемического сезона поступила информация о 2734 (в предыдущем сезоне - 4320) случаях  выставленных клинических диагнозов «грипп», 2361 (86,0%) из которых были с последующей  госпитализацией пациентов.

 

Таблица 1

Средняя заболеваемость гриппом и ОРВИ по 10 городам РФ, опорным базам ЦЭЭГ,

в период с 40 недели 2017г.  по 25 неделю 2018г.

Города

Возрастные группы

Всё население

0-2 года

3-6 лет

7-14 лет

15 лет и старше

Вел. Новгород

78,1

535,3

362,1

250,0

31,9

Липецк

70,9

447,0

498,2

197,3

20,4

Владимир

83,0

617,1

471,0

191,1

32,5

Ярославль

51,2

238,0

267,5

139,5

23,8

Пенза

25,7

7,4

11,4

5,8

29,1

Чебоксары

72,9

286,3

289,4

153,2

37,8

Оренбург

61,9

375,5

348,5

124,6

22,3

Томск

52,1

320,2

284,3

89,1

23,0

Владивосток

34,9

260,8

268,3

84,5

10,0

ЕАО

72,4

587,7

430,6

165,3

13,0

Средняя

60,3

367,5

323,1

140,0

24,4

Разброс значения

25,7-83,0

7,4-587,7

11,4-498,2

5,8-250,0

10,0-37,8

 

 

Частота госпитализаций в возрастных группах распределилась следующим образом: 0-2 года – 15,0% (в прошлом - 14,0%), 3-6 лет –19,0% (13,0%), 7-14 лет – 11,0% (14,0%), 15 лет и старше  – 55,0% (59,0%). Необходимо отметить, что, несмотря на большую вовлеченность школьников в текущем эпидемическом сезоне, показатели госпитализации среди них были сравнимы с предыдущим сезоном. Сохранилась тенденция регистрации большего числа случаев госпитализации в возрастной группе 15 лет и старше.

 

Мониторинг случаев ТОРИ (по данным ЦЭЭГ, г. Москва). За отчётный период в группу ТОРИ было включено 84 пациента с тяжёлыми и средне-тяжёлыми формами гриппоподобных заболеваний. Сопутствующие заболевания: ИБС – 12 пациентов, ХОБЛ – 4 пациента, инсульт – 1 пациент, болезнь крови – 1 пациент, 1 пациент с остеомиелитом, 1 – с болезнью печени. В детской группе: 1 ребёнок с частыми заболеваниями органов слуха, 1 – с частыми ОРВИ, 1 – с частыми пневмониями, 1- с синдромом короткой кишки. Возрастное распределение: от 0 до 2 лет – 11 человек (13,0%), 2-6 лет – 33 человека (39,0%), 7-14 лет – 3 человека (4,0%), 15-64 года – 29 человек (34%), 65 лет и старше – 8 человек (9,5%). Распределение по полу: 37 мужчин и 47 женщин. Все пациенты выздоровели.

По данным лабораторной диагностики, у пациентов с ТОРИ диагностирован грипп в 19 случаях (11 – A(H1N1)pdm09, 4 - A(H3N2) и 4 -  типа В). Было выделено 13 штаммов  вирусов гриппа ( 7 - A(H1N1)pdm09, 2 - A(H3N2) и 4 штамма гриппа В). Диагностировано 25 случаев ОРВИ (6 - аденовирусной инфекции, 9 - РС-инфекции, 3 - риновирусной инфекции, 3 - метапневмовирусной инфекции, 1 - ПГ-инфекции (в миксте с РС-вирусом), 1 - бокавирусной инфекции).

 

Летальные случаи. В ЦЭЭГ поступила информация и клинический материал  (носоглоточные смывы, ткани трахеи, легкого) от 6 пациентов, умерших от гриппозной инфекции, этиологически связанной с вирусами гриппа A(H1N1)pdm09 (5) и В (1, ребенок 11 мес.): гг. Великого Новгорода – 1 пациент (муж., 50 лет. Март 2018г.); Владимира, 1 пациент (муж., 45 лет,  апрель 2018);  Ярославля - 1 пациент (муж.,73г.); Томска – 1 пациент (муж., 28 лет, март 2018г.) и Биробиджана - 2 пациента (жен., 76г.,  март 2018г.; муж., 11 мес., май 2018г.).   От трех пациентов удалось выделить штаммы вируса гриппа A(H1N1)pdm09 – А/Ярославль/175-Т/2018 (трахея),  А/Владимир/200-Т/2018 (трахея), А/Томск/140-Т/2018 и А/Томск/140-L/2018 (трахея и легкое от одного пациента).

Длительность заболевания до летального исхода – от 2 до 13 дней.

Все умершие не имели в анамнезе вакцинации против гриппа и раннего лечения противовирусными препаратами. У 5 пациентов возникла вирусная пневмония, что, по-видимому, стало причиной летального исхода.

 

Диагностика гриппа и ОРВИ. Динамика частоты положительных проб на вирусы гриппа A(H3N2), A(H1N1)pdm09 и В, а также некоторые возбудители ОРВИ в клинических материалах представлена на Рис.2.

Единичные случаи гриппа детектировали в период осени и декабря 2017г., и их число к концу года составило 11, в том числе, A(H1N1)pdm09 – 3, A(H3N2) - 5 и В – 3. Причем, это были отдельные находки в гг. Москва (5), Пенза (1), Чебоксары (4) и Владивосток (1). Рост числа положительных на грипп проб коррелировал с ростом заболеваемости и достиг пиковых значений на 12 неделе (33,4%). В этот период отмечена социркуляция штаммов всех трех вирусов гриппа с некоторыми периодами их доминирующей активности в структуре: A(H1N1)pdm09 - в период 9-18 недель 2018г. (8,1-16,5%), A(H3N2) –  19 и 20 недель (6,9 и 7,8% соответственно) и В – 2-8 недель (2,8-6,3%). Последние случаи гриппа A(H3N2) детектировали на 25 нед. 2018г.

В период всего эпидемического сезона долевое участие вирусов гриппа по совокупности данных всех лабораторных методов составило: A(H1N1)pdm09 – 42,0%. A(H3N2) – 31,0%, В – 27,0%.

 

gripp13

 

Рисунок 2. Динамика детекции ОРВИ и вирусов гриппа в клинических материалах в   эпидемическом сезоне 2017-2018гг. в ЦЭЭГ и на его опорных базах

 

 

В ЦЭЭГ, г.Москва и на 10 сотрудничающих с ним опорных базах проведены исследования  клинических материалов по диагностике гриппа и ОРВИ, объем которых составил в целом 14 257 образцов, в том числе: ПЦР – 12 098 образцов, МИФ – 4 828 образцов, изоляция штаммов на клетках культуры ткани MDCK, MDCK-SIAT1 и куриных эмбрионах – из 1539 образцов  (носоглоточные смывы, аутопсийный материал) (Табл.2).

Частота положительных на грипп проб, по данным всех методов, составила 17,2%, при этом более часто грипп детектировали методом ПЦР (19,4%); эффективность изоляции в чувствительных культурах (MDCK, MDCK-SIAT1 и куриных эмбрионах) была высокой и составила – 26,3% , что несколько выше по сравнению с предыдущим годом (24,5%).

В структуре детектированных случаев ОРВИ негриппозной этиологии, по данным МИФ, парагрипп выявляли в 16,4% (в предыдущем сезоне – 15,6%), аденовирусы – 6,5% (6,8%) и РС-вирус – 6,3% (4,7%); по данным ПЦР в 7,8% (8,0%) была детектирована риновирусная инфекция.

Таблица 2

Диагностика гриппа и ОРВИ в ЦЭЭГ и 10 опорных базах, сотрудничающих с ЦЭЭГ, в период октября 2017г. – июня 2018г. (с 40 недели 2017 по 25 неделю 2018)

 

ОРВИ

Результаты положительных находок / % при постановке методами

ОТ-ПЦР

МИФ

Изоляция штаммов

Любым из методов

Число обследованных на грипп/ОРВИ

12 098 / 5189

4 828

1 539

14 257

А (тип не установлен)

19 / 0,2

1 / 0,02

 

20 / 0,14

A(H1N1)pdm09

995 / 8,2

101 / 2,1

155 / 10,1

1 029 / 7,2

A(H3N2)

704 / 5,8

68  / 1,4

100 / 6,5

739 / 5,2

В

625 / 5,2

57 / 1,2

150 / 9,7

659  / 4,6

В целом – грипп

2343 / 19,4

227 / 4,7

405 / 26,3

2447 / 17,2

Парагрипп

117 / 2,3

794 / 16,4

 

 

Общие результаты не представлены

Аденовирусы

127 / 2,5

315 / 6,5

Рс-вирус

317 / 6,1

306  / 6,3

Риновирус

406 / 7,8

н/и**

Другие ОРВИ

235 / 4,5*

н/и

В целом – ОРВИ

1202 / 23,2

1415  / 29,3

235 / 4,5* - другие ОРВИ, в том числе  78 -  метапневмовирусной инфекции, 42 – бокавирусной  инфекции, 31 – коронавирусной инфекции, 82 случая  микоплазмы пневмонии и 2 случая хламидийной инфекции;

н/и** - не исследовали

*** среди случаев ОРВИ было детектировано 2 случая микстинфекций АД+РС

В Табл.3 представлены более подробные данные по изоляции штаммов в ЦЭЭГ, г.Москва и вирусологических лабораториях ФБУЗ «Центров гигиены и эпидемиологии» сотрудничающих городов, а также передачи материалов в ЦЭЭГ для выделения штаммов и проведения исследований по изучению их биологических и молекулярно-генетических свойств. Необходимость в запросе материалов была связана с крайне низкой эффективностью изоляции штаммов вирусов гриппа A(H3N2) на MDCK, что потребовало введение культуры клеток MDCK-SIAT1, обогащенной дополнительно чувствительными рецепторами. Кроме того, для культивирования этой линии и постановки РТГА с выделенными изолятами,  необходимы были дополнительные дорогостоящие реагенты.

Таблица 3

Объем исследований по изоляции (с 40 недели 2017г. по 25 неделю 2018г.) эпидемических штаммов вирусов гриппа в ЦЭЭГ, Москва и в сотрудничающих с ним вирусологических лабораториях

 

 

 

Учреждения

Количество исследованного клинического материала / число выделенных штаммов в учреждениях

Количество полученного клинического материала ЦЭЭГ из опорных баз / число выделенных штаммов

Количество изолированных штаммов в ЦЭЭГ из материалов опорных баз / число рекультивированных

ЦЭЭГ, Москва

576 / 309 (54%)

 

В. Новгород

58 / 0

0 / 3*

0 / 3

Липецк

35 / 2 (6%)

9 / 2

6 / 0

Владимир

0

23 / 0

6 / 0

Пенза

0

32 / 0

3 / 0

Чебоксары

0

23 / 0

5 / 0

Ярославль

0

36 / 7

12 / 0

Оренбург

298 / 32 (11%)

0 / 32

0 / 32

Томск

511 / 22 (4%)

21 /21

8 / 21

Владивосток

61 / 38 (62%)

66 / 0

5 / 0

Биробиджан

0

47 / 0

0/ 0

В целом

1539/403 (26,2%)

257/65 (18,0%)

45/56 (80,0%)

20/2* - носоглоточные смывы/ изоляты

 

Необходимо отметить, что активность вирусологических лабораторий по изоляции эпидемических штаммов из клинических материалов и передача материалов различались и, прежде всего, это связано с обеспеченностью и способностью сотрудников проводить такие исследования.  В ЦЭЭГ из переданного материала было выделено 45 штаммов (эффективность – 18%) и рекультивировано 45 из 56 (80%) изолятов.

 

Особенности циркуляции вирусов гриппа на разных территориях РФ. Этиологию эпидемических подъемов заболеваемости в сезоне 2017-2018гг., определяли 3 вируса гриппа – A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В. Долевое участие вирусов гриппа несколько отличалось и на разных территориях РФ распределилось следующим образом  (Табл.4).

Доминирование вируса гриппа А было отмечено в г. Москве и 9 сотрудничающих с ЦЭЭГ городах, вируса гриппа В – в Биробиджане.

Большую активность вируса гриппа A(H1N1)pdm09 регистрировали гг. Липецке, Владимире, Ярославле и Чебоксарах;  A(H3N2) – в гг. Оренбурге и Биробиджане и их социркуляцию – в гг. Москва, В.Новгород, Томск и Владивосток.

Таблица 4

Суммарная диагностика гриппа (МИФ, ПЦР и изоляция)

в ЦЭЭГ и в сотрудничающих с ним вирусологических лабораториях

в период с 40 недели 2017г. по 25 неделю 2018г.

 

 

Учреждения

Число проб

A

(H1N1) pdm09

A

(H3N2)

А

в целом

B

ЦЭЭГ, Москва

1902

202

246

448

222

Вел. Новгород

823

40

47

87

23

Липецк

1242

50

26

76

10

Владимир

1079

67

47

114

40

Ярославль

686

157

41

198

31

Пенза

1999

147

25

172

9

Чебоксары

1342

187

34

221

23

Оренбург

1471

51

132

183

38

Томск

1164

37

25

62

51

Владивосток

839

57

54

111

61

Биробиджан

1710

34

62

96

151

Абс.

14 257

1 029

739

1 768

659

%

100

42,0

31,0

73,0

27,0

Антигенные свойства эпидемических штаммов вирусов гриппа. Результаты антигенной характеристики 377 штаммов из 405 изолятов, выделенных в декабре 2017 - июне 2018гг., определили родство 134 штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 с эталоном А/Мичиган/45/2015 (входил в состав гриппозных вакцин в сезоне 2017-2018г.); штаммы взаимодействовали с сывороткой к этому вирусу от 1/8 (3,0%) до полного гомологичного титра. 99 штаммов вируса гриппа A(H3N2) имели близкое родство с эталоном А/Гонконг/5738/2014 (подобных вакцинному штамму А/Гонконг/4801/2014) и взаимодействовали с сывороткой к этому вирусу от 1/8 (6,0%) до полного гомологичного титра. 138 штаммов вируса гриппа типа В были родственны эталону В/Пхукет/3073/2013 (линии В/Ямагата-подобных, входил в состав 4-валентных гриппозных вакцин) и взаимодействовали с сывороткой к этому вирусу от 1/4 до полного гомологичного титра. Только шесть штаммов вируса гриппа В были родственны эталону В/Брисбен/60/2008 (входил в состав трехвалентных вакцин) и взаимодействовали с сывороткой к этому вирусу до полного гомологичного титра. Такое распределение штаммов по антигенным свойствам было характерно и для других стран Северного полушария.

 

Чувствительность эпидемических штаммов к противогриппозным препаратам. Изучена чувствительность 81 штамма вирусов гриппа (A(H1N1)pdm09 – 40, A(H3N2) – 18 и В – 23) к препаратам с антинейраминидазной активностью (озельтамивиру и занамивиру). Штаммы были выделены в гг. Москве, В. Новгороде (1), Ярославле (3), Владимире (2), Липецке (1), Пензе (1), Оренбурге (1) и Томске (5), в том числе выделенные от беременных (38), пациентов с ТОРИ (12) и в случаях с летальным исходом (4 штамма от 3-х пациентов гг. Владимира, Ярославля и Томска). 76 из изученных штаммов хорошо ингибировались препаратами в концентрациях, рекомендованных ВОЗ, в тоже время, 5 штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09, выделенных от беременных в начале сезона (г. Москва), проявили пониженную чувствительность к озельтамивиру и сохранили чувствительность к занамивиру.

 

Молекулярно-генетические исследования. В рамках сотрудничества в ФГБУ «НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева» Минздрава России 60 штаммов вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В были переданы для проведения молекулярно-генетических исследований. Образцы были собраны из разных регионов России.

Из числа изученных штаммов, 14 штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 отнесены к ветви 6В.1 (А/Мичиган/45/2015, вакцинный); среди вирусов гриппа A(H3N2) - 6 штаммов принадлежали к  ветви 3С.2а (А/Гонконг/4801, вакцинный), 3 - ветви 3С.2а1 (А/Сингапур/INFIMH-16-0019/2016); среди вирусов гриппа типа В, 10 штаммов принадлежали к B/Пхукет/3073/2013 (линия В/Ямагата, ветвь 3), 2 штамма – к В/Брисбен/60/2008 (линия В/Виктория, ветвь 1А); штаммов с делециями в положениях гемагглютинина (HA1) 162-163 не выявлено (В/Норвегия/2409/2017, линия В/Виктория, ветвь 1А).

Подтверждено наличие мутации в гемагглютинине (H274Y) 5 штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09, выявленных c применением флуоресцентного метода ингибирования нейраминидазы (MUNANA).

 

В рамках международного сотрудничества с ВОЗ, Национальный центр по гриппу ВОЗ Института вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России передал 86 штаммов вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В, выделенных на разных территориях России, в Международные центры по гриппу - Сотрудничающий Центр ВОЗ по Надзору, Эпидемиологии и Контролю за гриппом Центров по контролю за заболеваемостью и профилактике (CDC&P), Атланта, США и во Всемирный Крик Центр по гриппу, Лабораторию Милл Хилл, Лондон, Великобритания для включения данных в международный мониторинг и выработки рекомендаций по составу гриппозных вакцин.

2. Ситуация в зарубежных странах

Активность вирусов гриппа и их распространение. В большинстве стран Северного полушария рост активности вирусов гриппа начали регистрировать в октябре-ноябре 2017г. и их пиковую активность в период 4-6 недель 2018г.  Этиологию эпидемических подъемов заболеваемости в этот период определяли штаммы вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В, причем их долевое участие различалось по странам и континентам. В период октября 2017г. – апреля 2018г. было исследовано более 2,5 млн. проб клинических материалов. В начале эпидемии (на 04.02.2018г.) число положительных на грипп проб составило 21%, при этом, на долю гриппа А приходилось 61% (A(H1N1)pdm09 – 28% и A(H3N2) – 41%), гриппа В - 39% (В/Ямагата – 27% и В/Виктория – 4%). В феврале – апреле 2018г. несколько повысилась активность вирусов гриппа и число положительных проб составило 29%. Структура циркулировавших штаммов несколько изменилась из-за большей активности вирусов гриппа В (53%) и A(H1N1)pdm09 (43% в структуре вирусов гриппа А).Снижение числа положительных проб на грипп до пороговых показателей (менее 10%) регистрировали к 17-20 недели 2018г.

В странах Европейского региона активность вирусов гриппа была более поздней и длительной по сравнению с предыдущим сезоном и отмечена в период 52 недели 2017г. - 10 недели 2018г. с пиковыми значениями на 3-6 неделях 2018г. Особую настороженность вызвала ситуация в Великобритании, где были отмечены высокая заболеваемость и летальность, этиологически связанные с вирусом гриппа A(H3N2). В подавляющем большинстве стран региона в структуре циркулирующих штаммов доминировал вирус гриппа В, в том числе, частота его  положительных находок при осуществлении дозорного надзора (объем исследований более 60 000 образцов)  составила 63%, недозорного (объем исследований более 779 000 образцов) – 52%. Интересной является и структура вирусов гриппа А, которая распределилась следующим образом: более часто (65%) при дозорном надзоре регистрировали инфекцию вирусом гриппа A(H1N1)pdm09, в тоже время, при недозорном -  практически с одинаковой частотой детектировали оба подтипа.

Развитие эпидемии в странах Северной Америки отличалось от стран Европейского региона. В США обращаемость по поводу гриппа и ОРВИ начала расти с 46 недели 2017г. и достигла максимальных значений в период 6 недели – 7,7% (пороговый показатель – 2,2%). По сравнению с предыдущим сезоном подъем был более интенсивным и продолжительным. Этиологию заболеваний определил вирус гриппа A(H3N2), несколько позже (с 8 недели 2018г.) большую активность приобрел вирус гриппа В.  В Канаде рост заболеваемости регистрировали с 47 недели 2017г., с достаточно продолжительным периодом пиковой активности, которую регистрировали в течение 1-8 недель 2018г. Заболеваемость определяли вирусы гриппа A(H3N2) и В.  65% госпитализированных лиц были в возрасте 65 лет и старше. Число летальных случаев составило – 295, из них 44% - у лиц старше 65 лет. В Мексике активность вирусов гриппа регистрировали с 48 недели 2017г.  и ее пиковыми значениями на 4 неделе 2018г. В структуре циркулирующих вирусов гриппа доминировал A(H3N2). На Кубе регистрировали спорадические случаи гриппа (до 8 случаев в неделю) при большей активности вируса гриппа В и, более редко, случаи, этиологически связанные с вирусами гриппа A(H1N1)pdm09 и A(H3N2).

В странах Юго-Восточной Азии отмечена низкая активность всех трех вирусов гриппа (до 150 положительных на грипп образцов в неделю) с небольшим доминированием вируса гриппа A(H3N2).

В странах Африки большая активность была отмечена в отношении вируса гриппа A(H3N2) в начале сезона,  а к марту 2018г. -  диагностировали активность и вируса гриппа В.

В странах Восточного Средиземноморского региона ВОЗ регистрировали снижение активности вирусов гриппа с 45 недели 2017г., которая достигла минимальных показателей к 25 неделе 2018г. В структуре циркулирующих вирусов несколько доминировал вирус гриппа A(H1N1)pdm09.

В странах Южного полушария в этот период регистрировали низкую активность вирусов гриппа.

Заболеваемость в возрастных группах и летальность. В странах Европейского региона проведена оценка рисков гриппозной инфекции у пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией (ТОРИ). В анализируемый период зарегистрировано 27 560 случаев гриппа у пациентов с ТОРИ, среди которых: грипп A – 43% (из числа типированных A(H1N1)pdm09 – 46% и A(H3N2) – 53%) и грипп В (53%). Из числа поступивших в отделения интенсивной терапии и другие отделения стационаров с гриппозной инфекцией 55% были в возрасте 64 лет и старше, 34% - в возрасте 15-64 лет, 4% - 5-14 лет и 7% - младше 5 лет. Анализ показателей летальности, полученных  из 21 европейской страны согласно проекту EuroMOMO, выявил рост избыточной смертности от всех причин у пожилых лиц.

В США с начала сезона госпитализирован  30 451  пациент с диагнозом «грипп»  (106,6 на 100 тыс. населения). В тоже время показатели в возрастных группах составили: 460,8 – у лиц старше 65 лет; 115,7 – у лиц 50-64 года; 74,5 – дети 0-4 года. Частота положительных проб на «грипп» составила: тип A – 72,4% (84,0% - грипп A(H3N2) и 16,0% A(H1N1)pdm09) и тип В – 27,0%. По данным мониторинга случаев гриппа у детей с летальными исходами, было детектировано 176 случаев (грипп А – 105, грипп В – 66, не типировано – 3 и сочетанная инфекция гриппом А и В – 2), что значительно больше по сравнению с прошлым эпидемическим сезоном (110).

Результаты лабораторной диагностики. Свойства циркулировавших штаммов изучали в сравнении с эталонными вирусами гриппа, которые были рекомендованы экспертами ВОЗ в качестве вакцинных штаммов на сезон 2017-2018гг.: A/Мичиган/45/2015 (H1N1)pdm09; A/Гонконг/4801/2014 (H3N2),  B/Брисбен/60/2008 (линия В/Виктория-подобных), в составе трехвалентных вакцин и В/Пхукет/3073/2013 (линия и В/Ямагата-подобных), в составе четырехвалентных вакцин.

В странах Европейского региона, проведена генетическая характеристика 3363 образцов, взятых за период с 40й недели 2017г. по 25ю неделю 2018г. Среди вирусов гриппа A(H1N1)pdm09  812  образцов отнесены к ветви 6В.1 (А/Мичиган/45/2015) и 2 – ветви 6В (А/Южная Африка/3626/2013); среди вирусов гриппа A(H3N2) - 650 образцов принадлежали к  ветви 3С.2а (А/Гонконг/4801, вакцинный) ,  448 - ветви 3С.2а1 (А/Сингапур/INFIMH-16-0019/2016), 11 – ветви 3С.3а (А/Швейцария/9715293/2-13), 9 – ветви 3с.3 (А/Самара/73/2013); среди вирусов гриппа типа В, 1782 принадлежали к  B/Пхукет/3073/2013 (линия В/Ямагата, ветвь 3), 80 образцов – к В/Брисбен/60/2008 (линия В/Виктория, ветвь 1А), 74 штаммов – к В/Норвегия/2409/2017 (линия В/Виктория, ветвь 1А, с делециями в положениях162-163).

В США изучены антигенные свойства 3263 штаммов вирусов гриппа (A(H1N1)pdm09 – 810, A(H3N2) – 1295  и  В – 1158), большинство из которых соответствовали свойствам вирусов, включенных в состав гриппозных вакцин.  709 штаммов вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 были охарактеризованы как подобные эталону А/Мичиган/45/2015(H1N1), клайд 6В.1; 1057 антигенно охарактеризованных штаммов вируса гриппа A(H3N2) были отнесены к субклайду 3С.2а, 145 – к субклайду 3С.2а1 и 93 – к субклайду 3С.3а. Среди вирусов гриппа В линии В/Виктория 78,2% штаммов слабо реагировали с сывороткой к вакцинному штамму, подобному В/Брисбен/60/2008,  они имели двойную делецию в антигенном сайте (V1A-2DelHA). Небольшое количество штаммов линии В/Виктория-подобных имели нуклеотидные делеции в гемагглютинине (позиции 162 и 163). Все 782 антигенно охарактеризованных штаммов линии В/Ямагата-подобных имели близкое родство с  эталоном В/Пхукет/3073/2013.

Чувствительность эпидемических штаммов вирусов гриппа к противовирусным препаратам. Подавляющее большинство штаммов, циркулировавших в странах Северного полушария, сохранили чувствительность к препаратам с антинейраминидазной активностью (озельтамивиру, перамивиру, занамивиру и ланинамиру) и, в тоже время, были резистентными к препаратам адамантанового ряда (ремантадину и амантадину).

К июню 2018г.  странами (Европейский регион, США) было протестирован 8261 штамм. Среди 2298 изученных штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 32 (1,4%) проявили пониженную чувствительность к озельтамивиру, 2 – к занамивиру; среди 3337 штаммов вируса гриппа A(H3N2) – 2 штамма проявили пониженную чувствительность к озельтамивиру и занамивиру; среди 2626 штаммов вируса гриппа В – 2 штамма проявили пониженную чувствительность к озельтамивиру и 2 штамма - к озельтамивиру и занамивиру.    

Рекомендации ВОЗ по составу гриппозных вакцин для стран Северного полушария на сезон 2017-2018 годов

21 февраля 2018 г. опубликованы материалы консультативного совещания экспертов ВОЗ по составу гриппозных вакцин для стран Северного полушария на 2018-2019 гг., в которых проведена замена двух из трех вирусов -  компонента A(H3N2) и В.  В состав трехвалентных гриппозных вакцин войдут штаммы: вируса гриппа A(H1N1)pdm09 – А/Мичиган/45/2015, вируса гриппа A(H3N2) – А/Сингапур/INFIMH-16-0019/2016 и вируса гриппа В - В/Колорадо/06/201760/2008 (линии В/Виктория-подобных, содержащая делеции в гемагглютинине, положениях К162 и N163). В состав четырехвалентных вакцин рекомендован вирус гриппа В/Пхукет/3973/2013 (линия В/Ямагата-подобных). С полным докладом можно ознакомиться на сайте ВОЗ.

3. Инфицирование людей вирусами гриппа птиц.

Вирус гриппа птиц A/H5. В сезоне 2017-2018гг. новых случаев инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H5N1) не регистрировали.  С 2003г. общее число заболевших в 16 странах мира составило 860, 454 из которых – с летальными исходами.

Новых случаев инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H5N6) также не было зарегистрировано и их число на 29.07.2018г. составило 19, шесть из которых – с летальными исходами.

Вирус гриппа птиц A/H7. В феврале 2018г. в Китае был детектирован первый случай инфицирования человека вирусом гриппа птиц A(H7N4), закончившийся выздоровлением пациента. В текущем эпидемическом сезоне было детектировано также 34 случая инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H7N9). Из пяти «волн», регистрируемых с 2013г. последняя (с 1 октября 2016г. по 30 сентября 2017г.) – была наиболее высокой. На 28.06.2018г. зарегистрировано 1567 случаев  инфицирования людей, не менее 613 - с летальными исходами. Расследовано 40 очагов, в которых регистрировали передачу вируса 2-3 контактным лицам, однако изучение молекулярно-биологических свойств выделенных штаммов не выявило признаков увеличения патогенности вируса для людей.

Три случая инфицирования людей вирусами гриппа птиц A(H9N2) были детектированы в Китае  в  2018г.;  общее  их  число с 2013г   составило 19.   Один из вирусов был изучен с помощью молекулярно-генетических методов, результаты определили его принадлежность к генетической линии А/курица/Гонконг/Y280/97.

Новый коронавирус MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus). В период октября 2017г. – июня 2018г. были детектированы 183 случая инфицирования людей, 80 из которых – с летальными исходами. Наиболее часто случаи регистрировали в Саудовской Аравии.  В целом, с сентября 2012г. в 26 странах мира было детектировано не менее 2220 лабораторно подтверждённых случаев  инфицирования людей MERS-CoV, из них 790 -  с летальными исходами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отличительной особенностью эпидемического сезона 2017-2018гг. стала различная активность вирусов гриппа по странам и континентам, причем этиологию эпидемических подъемов заболеваемости определяли все три вируса гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В, активность которых была или одновременной, или последовательной. По сравнению с предыдущим сезоном большую активность имел вирус гриппа A(H1N1)pdm09, с которым продолжают связывать более тяжелые случаи течения гриппозной инфекции и летальность.

На 10 территориях, сотрудничающих с ЦЭЭГ ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, начало эпидемического сезона было поздним; с 11 недели регистрировали более интенсивный рост заболеваемости с пиковыми значениями на 12 неделе и их снижение ниже пороговых на 17 неделе 2018г. Средние показатели заболеваемости по совокупному населению были сравнимы с предыдущим сезоном; как и ранее, наиболее вовлеченными в эпидпроцесс были дети 0-2 и 3-6 лет; однако отмечены более высокие  показатели заболеваемости у школьников (140,0 и 63,2 на 10 тыс. соответственно) и  большая длительность периода превышения пороговых значений в этой возрастной группе.

Несмотря на большую вовлеченность школьников в текущем эпидемическом сезоне, показатели госпитализации среди них были сравнимы с предыдущим сезоном. Сохранилась тенденция регистрации большего числа случаев госпитализации в возрастной группе 15 лет и старше. По данным лабораторной диагностики, у пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией (ТОРИ) более часто детектировали грипп A(H1N1)pdm09 (58%).

Рост числа положительных проб на грипп коррелировал с ростом показателей заболеваемости с пиковыми значениями на 12 нед. 2018г. (33,4%). В период эпидемического подъема заболеваемости отмечена социркуляция штаммов всех трех вирусов гриппа с некоторыми периодами их доминирующей активности в структуре: A(H1N1)pdm09 - в период 9-18 недель  (8,1-16,5%), A(H3N2) –  в  период 19 и 20 недель (6,9 и 7,8% соответственно) и В – в период 2-8 недель (2,8-6,3%).

Доминирование вируса гриппа А было отмечено в г. Москве и 9 сотрудничающих с ЦЭЭГ городах, вируса гриппа В – в Биробиджане. Большую активность вируса гриппа A(H1N1)pdm09 регистрировали гг. Липецке, Владимире, Ярославле и Чебоксарах;  A(H3N2) – в гг. Оренбурге и Биробиджане и их социркуляцию – в гг. Москва, В.Новгород, Томск и Владивосток.

По антигенным свойствам циркулирующие штаммы вирусов гриппа A(H1N1)pdm09  и A(H3N2) соответствовали свойствам вакцинных (А/Мичиган/45/2015 и А/Гонконг/4801/2014).  Эпидемические штаммы вируса гриппа A(H3N2) принадлежали к генетической группе 3С.2а, представленной А/Гонконг/4508/2014 (67%) и его подгруппе 3С.2а1 (33%), представленной А/Сингапур/INFIMH-16-0019/2016/2016, которые между собой имеют близкое родство по антигенным свойствам и, следовательно, соответствовали свойствам вакцинного вируса.  96% выделенных штаммов вируса гриппа В принадлежали другой эволюционной линии (линии В/Ямагата-подобных), референс-штамм которой В/Пхукет/3073/2013 не входил в состав трехвалентных вакцин. Это могло стать одной из причин высоких показателей заболеваемости у школьников, которых вакцинируют в рамках Национального календаря прививок. Штаммов вирусов гриппа линии В/Виктория-подобных с делециями в положениях гемагглютинина (HA1) 162-163 выявлено не было.

76 из изученных штаммов хорошо ингибировались препаратами c антинейраминидазной активностью в концентрациях, рекомендованных ВОЗ, в тоже время, 5 штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09, выделенных от беременных в начале сезона (г. Москва), проявили пониженную чувствительность к озельтамивиру и сохранили чувствительность к занамивиру.  Это определяет спектр препаратов, эффективных для лечения и профилактики гриппа.

Продолжают регистрировать случаи инфицирования людей вирусами гриппа птиц, а также новым коронавирусом (MERS-CoV), что определяет необходимость проведения клинико-эпидемиологических расследований случаев прибывших из неблагополучных по эпизоотической обстановке стран.

Долевое участие возбудителей ОРВИ негриппозной этиологии, по данным ИФ, составило: парагриппа –  16,4%, аденовирусов – 6,5%, РС-вируса – 6,3%, что было сравнимо с предыдущими эпидемическими сезонами. По данным ПЦР в 7,8%  была детектирована риновирусная инфекция.  Сохраняются различия данных с применением методов ОТ-ПЦР и МИФ.

Прогноз на эпидемический сезон 2018-2019 гг. Учитывая особенности циркуляции вирусов гриппа (цикличность активности штаммов, эволюционную изменчивость, особенности эпидемиологии), возможно предположить в наступающем сезоне большую активность вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и вируса гриппа В линии В/Ямагата-подобных, а также рост активности штаммов вируса гриппа В линии В/Виктория-подобных (т.н. подгруппа делециями – в позиции 162, 163), которые отличаются по антигенным свойствам от референс-вируса. Характер эпидемического сезона будет зависеть от долевого участия вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В, которое можно будет более точно определить при проведении мониторинга в период ноября 2018г. – января 2019г.

Благодарности за многолетнее сотрудничество в надзоре за  циркуляцией вирусов гриппа в Российской Федерации.

Авторы благодарны сотрудникам региональных управлений  Роспотребнадзора и ФБУЗ  «Центрам гигиены и эпидемиологии», сотрудничающих с ЦЭЭГ: Новгородской области, Ярославской области, Владимирской области, Чувашской Республики, Томской области, Липецкой области,  Пензенской области, Еврейской автономной области, Оренбургской области, Приморского края, а также сотрудникам  ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница №1» ДЗ г. Москвы за предоставление данных и образцов клинических материалов, необходимых в проведении мониторинга циркуляции вирусов гриппа в сезоне 2017-2018гг. в России; коллегам из ФГБЦ «НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева» Минздрава России за проведение молекулярно-генетического анализа эпидемических штаммов.

Исследования были поддержаны грантом Кооперативного соглашения с Центрами по контролю за заболеваемостью и профилактике, Атланта, США (Centers for Diseases Control and Prevention, CDC&P, Atlanta, USA) - «Поддержанию потенциала по надзору за гриппом в России»,  и Фондом Франции по эпидемиологии гриппа в рамках выполнения Соглашения по мониторингу гриппа у госпитализированных пациентов (Foundation for Influenza Epidemiology, Fondation de France, Paris, France).

 

 

 

 

Руководитель ЦЭЭГ,

академик РАН, профессор                                                           Д.К. Львов

 

Зам. руководителя ЦЭЭГ,

зав. лабораторией этиологии

и эпидемиологии гриппа, д.м.н.                                                 Е.И. Бурцева

 

ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Обзорные информации ВОЗ активности вирусов гриппа в мире (GISRS). Доступно на:  http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/en.
  2. Данные вирусологических исследования ВОЗ (FluNet). Доступно на:  http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/updates/summaryreport/en.
  3. Cайт Центров по контролю за заболеваемостью и профилактике (CDC&P), Атланта США. Available at:  http://www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm.
  4. Сайт Европейского бюро ВОЗ. Доступно на: http://www.flunewseurope.org/
  5. Данные по случаям инфицирования людей вирусами гриппа птиц. Доступно на: http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/en/.
  6. Случаи инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H7N9). Доступно на: http://who.int/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/en/index.html.
  7. Случаи инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H5N1). Доступно на: http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/H5N1_cumulative_table_archives/en.
  8. Данные по случаям инфицирования людей коронавирусной инфекцией (MERS-CoV). Доступно на: http://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/.
  9. Рекомендации по составу гриппозных вакцин для стран Северного  полушария на сезон 2017-2018гг. Доступно на: http://www.who.int/wer. Weekly Epidemiological Record, 17 March 2017, vol. 92, 11 (pp. 117–128)