Сообщить о нежелательной реакции.


Ф.И.О.
пол *
Это поле обязательно для заполнения
возраст (количество полных лет) *
Это поле обязательно для заполнения
наименование препарата (с указанием дозировки и серии) *
Это поле обязательно для заполнения
дата введения первого компонента *
Выбрать дату в календаре
Это поле обязательно для заполнения
дата введения второго компонента
Выбрать дату в календаре
номер телефона *
Это поле обязательно для заполнения
e-mail *
Это поле обязательно для заполнения
описание нежелательной реакции *
Это поле обязательно для заполнения
дата возникновения нежелательной реакции *
Выбрать дату в календаре
Это поле обязательно для заполнения
Текст сообщения *
Это поле обязательно для заполнения
Введите символы, изображённые на картинке: *
Введён неправильный защитный код.

Для уточнения обстоятельств сотрудник ФГБУ "НИЦЭМ им.Н.Ф.Гамалеи" Минздрава России свяжется с Вами.