Анкета

Сообщить о наступлении беременности после вакцинации.

наименование лекарственного препарата *

Это поле обязательно для заполнения

производитель лекарственного препарата *

Это поле обязательно для заполнения

серия лекарственного препарата *

Это поле обязательно для заполнения

дата введения первого компонента *

Это поле обязательно для заполнения

дата введения второго компонента (если применимо)

e-mail для связи *

Это поле обязательно для заполнения

возраст *

Это поле обязательно для заполнения

вес *

Это поле обязательно для заполнения

сопутствующие заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром, любые эндокринные патологии) *

Это поле обязательно для заполнения

дата последней менструации *

Это поле обязательно для заполнения

анамнез (курение, употребление алкоголя, профессиональные вредности и др.) *

Это поле обязательно для заполнения

нежелательные реакции *

Это поле обязательно для заполнения

дата возникновения нежелательной реакции *

Это поле обязательно для заполнения

Введите символы, изображённые на картинке: *

Введён неправильный защитный код.

Сообщить о наступлении беременности после вакцинации.