ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО «О заболеваемости гриппом и ОРВИ в России и мире в эпидемическом сезоне 2017-2018 гг. (с 40 недели 2017г. по 25 неделю 2018г.)»
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
Центра экологии и эпидемиологии гриппа, Национального центра по гриппу ВОЗ, Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского
ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России
«О заболеваемости гриппом и ОРВИ в России и мире в эпидемическом сезоне
2017-2018 гг. (с 40 недели 2017г. по 25 неделю 2018г.)»
В рамках осуществления эпидемиологического надзора за циркуляцией вирусов гриппа в РФ Центр экологии и эпидемиологии гриппа (ЦЭЭГ), Национальный центр по гриппу, сотрудничающий с ВОЗ (НЦГ), Института вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России в сотрудничестве с 10 опорными базами, представленными Территориальными управлениями и ФБУЗ «Центрами гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в Европейской части (гг. Новгород Великий, Липецк, Владимир, Ярославль, Пенза и Чебоксары), на Урале (г. Оренбург), в Сибири (г. Томск) и на Дальнем Востоке (гг. Владивосток и Биробиджан), провели изучение и анализ биологических и молекулярно-генетических свойств вирусов гриппа А и В, вызвавших подъемы заболеваемости в сезоне 2017-2018гг. В «Информационном письме» представлены особенности развития эпидемии гриппа на отдельных территориях РФ и в странах Северного полушария, а также современная ситуация по случаям инфицирования людей вирусами гриппа птиц и свиней (на 1.07.2018г.).
1. Активность вирусов гриппа на территориях, сотрудничающих с ЦЭЭГ.
Заболеваемость гриппом и ОРВИ. На сотрудничающих с ЦЭЭГ территориях превышение эпидемического порога заболеваемости ОРВИ по отношению к среднему показателю по РФ (69,5 на 10 000 населения) регистрировали в более поздние сроки по сравнению с предыдущим сезоном: на 50 неделе 2017г. показатель составил 70,4 на 10 тыс. населения с последующими снижением ниже порогового показателя в период 6 последующих недель. С 5 недели 2018г. отмечены небольшие превышения и снижения заболеваемости по отношению к пороговому уровню, и только с 11 недели был отмечен рост показателей с пиковыми значениями на 12 неделе (97,2), что было сравнимо с предыдущим эпидемическим сезоном (98,8). С 14 недели года отмечена стойкая тенденция к снижению показателей, уровень которых ниже порогового значения достиг на 17 неделе 2018г. (Рис.1).
В отчетный период превышения показателей заболеваемости гриппом и ОРВИ по совокупному населению регистрировали в городах - Великий Новгород (9,12-15 недели), Липецк (11-16), Владимир (40-42,46-50,3-6,13-17, 20, 23), Ярославль (13-15), Пенза (44-49,11-13,23), Чебоксары (49,13-16), Оренбург (9-14), Томск (11), Биробиджан (43,44,46,47,49-51, 7,9,11-15); Владивосток (9,11); детей до 2 лет - Великий Новгород (40-44,49,50,5-7,9,11,12,14-16), Липецк (12.13), Владимир (40-47, 49-51, 2-7, 11-16, 23), Ярославль (44,45); детей 3-6 лет – Липецк (49-51,2-6,9,11-14), Владимир (40-42.47,50,3.4,13,14,16), Ярославль (40,44-52,3,6,7,1-13,15-17,20), Пенза (49,1), Биробиджан (43,45,47,149-51,7,9,12-16 недели); 7-14 лет – Великий Новгород (9,12,13,23), Липецк (40,41,9, 12-16), Владимир (47,4), Ярославль (40.41,44-52,2-4,12-16,19-20), Чебоксары (2-4,14,15), Оренбург (11,12) и Биробиджан (43.44.47,49-51, 6,9,11-14); 15 лет и старше – Липецк (13,14), Владимир (9,16,17), Пенза (44-49,52,3,4,12,23), Оренбург (9,11-15,23.26), Чебоксары (40-52, 2,5,12-20,22-26), , Томск (44,2-4,6,9,11.12), Владивосток (9,11) и Биробиджан (14).
Эпидемические пороги по совокупному населению были превышены во всех десяти городах, при этом, в период эпидемического сезона превышения показателей в период одной недели регистрировали на 3-4 территориях и только в период 11-14 недель 2018г. – 6-8 из них были одновременно вовлечены в эпидемию. Более длительно регистрировали превышения пороговых заболеваний у школьников. Последними из эпидемии вышли гг. В.Новгород, Липецк и Владимир.
Рисунок 1. Динамика средних показателей заболеваемости гриппом и ОРВИ по совокупному населению на 10 опорных базах ЦЭЭГ в сезонах 2016-17гг. и 2017-18гг.
Наиболее высокую показатели заболеваемость регистрировали у детей 0-2 лет (367,5 на 10 тыс. населения) и 3-6 лет (323,3), при этом показатели были несколько ниже по сравнению с предыдущим сезоном (403,2 и 323,1 соответственно). В тоже время, заболеваемость гриппом и ОРВИ школьников была значительно выше (140,0 и 63,2 соответственно), а показатели взрослого населения - практически сравнимы (24,4 и 23,9 соответственно) (Табл.1). В среднем, показатели по совокупному населению незначительно отличались и составили 60,3 и 58,2 соответственно.
Госпитализация пациентов с диагнозом «грипп». Первые случаи с клиническим диагнозом «грипп» были отмечены на 40 неделе 2017г. (4 случая), и к концу года их число составило только 10. Рост числа случаев был отмечен со 2 недели 2018г. с максимальными показателями в период 11-14 недель (всего – 738). В период всего эпидемического сезона поступила информация о 2734 (в предыдущем сезоне - 4320) случаях выставленных клинических диагнозов «грипп», 2361 (86,0%) из которых были с последующей госпитализацией пациентов.
Таблица 1
Средняя заболеваемость гриппом и ОРВИ по 10 городам РФ, опорным базам ЦЭЭГ,
в период с 40 недели 2017г. по 25 неделю 2018г.
|
Города |
Возрастные группы |
||||
|
Всё население |
0-2 года |
3-6 лет |
7-14 лет |
15 лет и старше |
|
|
Вел. Новгород |
78,1 |
535,3 |
362,1 |
250,0 |
31,9 |
|
Липецк |
70,9 |
447,0 |
498,2 |
197,3 |
20,4 |
|
Владимир |
83,0 |
617,1 |
471,0 |
191,1 |
32,5 |
|
Ярославль |
51,2 |
238,0 |
267,5 |
139,5 |
23,8 |
|
Пенза |
25,7 |
7,4 |
11,4 |
5,8 |
29,1 |
|
Чебоксары |
72,9 |
286,3 |
289,4 |
153,2 |
37,8 |
|
Оренбург |
61,9 |
375,5 |
348,5 |
124,6 |
22,3 |
|
Томск |
52,1 |
320,2 |
284,3 |
89,1 |
23,0 |
|
Владивосток |
34,9 |
260,8 |
268,3 |
84,5 |
10,0 |
|
ЕАО |
72,4 |
587,7 |
430,6 |
165,3 |
13,0 |
|
Средняя |
60,3 |
367,5 |
323,1 |
140,0 |
24,4 |
|
Разброс значения |
25,7-83,0 |
7,4-587,7 |
11,4-498,2 |
5,8-250,0 |
10,0-37,8 |
Частота госпитализаций в возрастных группах распределилась следующим образом: 0-2 года – 15,0% (в прошлом - 14,0%), 3-6 лет –19,0% (13,0%), 7-14 лет – 11,0% (14,0%), 15 лет и старше – 55,0% (59,0%). Необходимо отметить, что, несмотря на большую вовлеченность школьников в текущем эпидемическом сезоне, показатели госпитализации среди них были сравнимы с предыдущим сезоном. Сохранилась тенденция регистрации большего числа случаев госпитализации в возрастной группе 15 лет и старше.
Мониторинг случаев ТОРИ (по данным ЦЭЭГ, г. Москва). За отчётный период в группу ТОРИ было включено 84 пациента с тяжёлыми и средне-тяжёлыми формами гриппоподобных заболеваний. Сопутствующие заболевания: ИБС – 12 пациентов, ХОБЛ – 4 пациента, инсульт – 1 пациент, болезнь крови – 1 пациент, 1 пациент с остеомиелитом, 1 – с болезнью печени. В детской группе: 1 ребёнок с частыми заболеваниями органов слуха, 1 – с частыми ОРВИ, 1 – с частыми пневмониями, 1- с синдромом короткой кишки. Возрастное распределение: от 0 до 2 лет – 11 человек (13,0%), 2-6 лет – 33 человека (39,0%), 7-14 лет – 3 человека (4,0%), 15-64 года – 29 человек (34%), 65 лет и старше – 8 человек (9,5%). Распределение по полу: 37 мужчин и 47 женщин. Все пациенты выздоровели.
По данным лабораторной диагностики, у пациентов с ТОРИ диагностирован грипп в 19 случаях (11 – A(H1N1)pdm09, 4 - A(H3N2) и 4 - типа В). Было выделено 13 штаммов вирусов гриппа ( 7 - A(H1N1)pdm09, 2 - A(H3N2) и 4 штамма гриппа В). Диагностировано 25 случаев ОРВИ (6 - аденовирусной инфекции, 9 - РС-инфекции, 3 - риновирусной инфекции, 3 - метапневмовирусной инфекции, 1 - ПГ-инфекции (в миксте с РС-вирусом), 1 - бокавирусной инфекции).
Летальные случаи. В ЦЭЭГ поступила информация и клинический материал (носоглоточные смывы, ткани трахеи, легкого) от 6 пациентов, умерших от гриппозной инфекции, этиологически связанной с вирусами гриппа A(H1N1)pdm09 (5) и В (1, ребенок 11 мес.): гг. Великого Новгорода – 1 пациент (муж., 50 лет. Март 2018г.); Владимира, 1 пациент (муж., 45 лет, апрель 2018); Ярославля - 1 пациент (муж.,73г.); Томска – 1 пациент (муж., 28 лет, март 2018г.) и Биробиджана - 2 пациента (жен., 76г., март 2018г.; муж., 11 мес., май 2018г.). От трех пациентов удалось выделить штаммы вируса гриппа A(H1N1)pdm09 – А/Ярославль/175-Т/2018 (трахея), А/Владимир/200-Т/2018 (трахея), А/Томск/140-Т/2018 и А/Томск/140-L/2018 (трахея и легкое от одного пациента).
Длительность заболевания до летального исхода – от 2 до 13 дней.
Все умершие не имели в анамнезе вакцинации против гриппа и раннего лечения противовирусными препаратами. У 5 пациентов возникла вирусная пневмония, что, по-видимому, стало причиной летального исхода.
Диагностика гриппа и ОРВИ. Динамика частоты положительных проб на вирусы гриппа A(H3N2), A(H1N1)pdm09 и В, а также некоторые возбудители ОРВИ в клинических материалах представлена на Рис.2.
Единичные случаи гриппа детектировали в период осени и декабря 2017г., и их число к концу года составило 11, в том числе, A(H1N1)pdm09 – 3, A(H3N2) - 5 и В – 3. Причем, это были отдельные находки в гг. Москва (5), Пенза (1), Чебоксары (4) и Владивосток (1). Рост числа положительных на грипп проб коррелировал с ростом заболеваемости и достиг пиковых значений на 12 неделе (33,4%). В этот период отмечена социркуляция штаммов всех трех вирусов гриппа с некоторыми периодами их доминирующей активности в структуре: A(H1N1)pdm09 - в период 9-18 недель 2018г. (8,1-16,5%), A(H3N2) – 19 и 20 недель (6,9 и 7,8% соответственно) и В – 2-8 недель (2,8-6,3%). Последние случаи гриппа A(H3N2) детектировали на 25 нед. 2018г.
В период всего эпидемического сезона долевое участие вирусов гриппа по совокупности данных всех лабораторных методов составило: A(H1N1)pdm09 – 42,0%. A(H3N2) – 31,0%, В – 27,0%.
Рисунок 2. Динамика детекции ОРВИ и вирусов гриппа в клинических материалах в эпидемическом сезоне 2017-2018гг. в ЦЭЭГ и на его опорных базах
В ЦЭЭГ, г.Москва и на 10 сотрудничающих с ним опорных базах проведены исследования клинических материалов по диагностике гриппа и ОРВИ, объем которых составил в целом 14 257 образцов, в том числе: ПЦР – 12 098 образцов, МИФ – 4 828 образцов, изоляция штаммов на клетках культуры ткани MDCK, MDCK-SIAT1 и куриных эмбрионах – из 1539 образцов (носоглоточные смывы, аутопсийный материал) (Табл.2).
Частота положительных на грипп проб, по данным всех методов, составила 17,2%, при этом более часто грипп детектировали методом ПЦР (19,4%); эффективность изоляции в чувствительных культурах (MDCK, MDCK-SIAT1 и куриных эмбрионах) была высокой и составила – 26,3% , что несколько выше по сравнению с предыдущим годом (24,5%).
В структуре детектированных случаев ОРВИ негриппозной этиологии, по данным МИФ, парагрипп выявляли в 16,4% (в предыдущем сезоне – 15,6%), аденовирусы – 6,5% (6,8%) и РС-вирус – 6,3% (4,7%); по данным ПЦР в 7,8% (8,0%) была детектирована риновирусная инфекция.
Таблица 2
Диагностика гриппа и ОРВИ в ЦЭЭГ и 10 опорных базах, сотрудничающих с ЦЭЭГ, в период октября 2017г. – июня 2018г. (с 40 недели 2017 по 25 неделю 2018)
|
ОРВИ |
Результаты положительных находок / % при постановке методами |
|||
|
ОТ-ПЦР |
МИФ |
Изоляция штаммов |
Любым из методов |
|
|
Число обследованных на грипп/ОРВИ |
12 098 / 5189 |
4 828 |
1 539 |
14 257 |
|
А (тип не установлен) |
19 / 0,2 |
1 / 0,02 |
|
20 / 0,14 |
|
A(H1N1)pdm09 |
995 / 8,2 |
101 / 2,1 |
155 / 10,1 |
1 029 / 7,2 |
|
A(H3N2) |
704 / 5,8 |
68 / 1,4 |
100 / 6,5 |
739 / 5,2 |
|
В |
625 / 5,2 |
57 / 1,2 |
150 / 9,7 |
659 / 4,6 |
|
В целом – грипп |
2343 / 19,4 |
227 / 4,7 |
405 / 26,3 |
2447 / 17,2
|
|
Парагрипп |
117 / 2,3 |
794 / 16,4 |
Общие результаты не представлены |
|
|
Аденовирусы |
127 / 2,5 |
315 / 6,5 |
||
|
Рс-вирус |
317 / 6,1 |
306 / 6,3 |
||
|
Риновирус |
406 / 7,8 |
н/и** |
||
|
Другие ОРВИ |
235 / 4,5* |
н/и |
||
|
В целом – ОРВИ |
1202 / 23,2 |
1415 / 29,3 |
||
|
235 / 4,5* - другие ОРВИ, в том числе 78 - метапневмовирусной инфекции, 42 – бокавирусной инфекции, 31 – коронавирусной инфекции, 82 случая микоплазмы пневмонии и 2 случая хламидийной инфекции; н/и** - не исследовали *** среди случаев ОРВИ было детектировано 2 случая микстинфекций АД+РС |
||||
|
|
||||
В Табл.3 представлены более подробные данные по изоляции штаммов в ЦЭЭГ, г.Москва и вирусологических лабораториях ФБУЗ «Центров гигиены и эпидемиологии» сотрудничающих городов, а также передачи материалов в ЦЭЭГ для выделения штаммов и проведения исследований по изучению их биологических и молекулярно-генетических свойств. Необходимость в запросе материалов была связана с крайне низкой эффективностью изоляции штаммов вирусов гриппа A(H3N2) на MDCK, что потребовало введение культуры клеток MDCK-SIAT1, обогащенной дополнительно чувствительными рецепторами. Кроме того, для культивирования этой линии и постановки РТГА с выделенными изолятами, необходимы были дополнительные дорогостоящие реагенты.
Таблица 3
Объем исследований по изоляции (с 40 недели 2017г. по 25 неделю 2018г.) эпидемических штаммов вирусов гриппа в ЦЭЭГ, Москва и в сотрудничающих с ним вирусологических лабораториях
|
Учреждения |
Количество исследованного клинического материала / число выделенных штаммов в учреждениях |
Количество полученного клинического материала ЦЭЭГ из опорных баз / число выделенных штаммов |
Количество изолированных штаммов в ЦЭЭГ из материалов опорных баз / число рекультивированных |
|
ЦЭЭГ, Москва |
576 / 309 (54%) |
|
|
|
В. Новгород |
58 / 0 |
0 / 3* |
0 / 3 |
|
Липецк |
35 / 2 (6%) |
9 / 2 |
6 / 0 |
|
Владимир |
0 |
23 / 0 |
6 / 0 |
|
Пенза |
0 |
32 / 0 |
3 / 0 |
|
Чебоксары |
0 |
23 / 0 |
5 / 0 |
|
Ярославль |
0 |
36 / 7 |
12 / 0 |
|
Оренбург |
298 / 32 (11%) |
0 / 32 |
0 / 32 |
|
Томск |
511 / 22 (4%) |
21 /21 |
8 / 21 |
|
Владивосток |
61 / 38 (62%) |
66 / 0 |
5 / 0 |
|
Биробиджан |
0 |
47 / 0 |
0/ 0 |
|
В целом |
1539/403 (26,2%) |
257/65 (18,0%) |
45/56 (80,0%) |
20/2* - носоглоточные смывы/ изоляты
Необходимо отметить, что активность вирусологических лабораторий по изоляции эпидемических штаммов из клинических материалов и передача материалов различались и, прежде всего, это связано с обеспеченностью и способностью сотрудников проводить такие исследования. В ЦЭЭГ из переданного материала было выделено 45 штаммов (эффективность – 18%) и рекультивировано 45 из 56 (80%) изолятов.
Особенности циркуляции вирусов гриппа на разных территориях РФ. Этиологию эпидемических подъемов заболеваемости в сезоне 2017-2018гг., определяли 3 вируса гриппа – A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В. Долевое участие вирусов гриппа несколько отличалось и на разных территориях РФ распределилось следующим образом (Табл.4).
Доминирование вируса гриппа А было отмечено в г. Москве и 9 сотрудничающих с ЦЭЭГ городах, вируса гриппа В – в Биробиджане.
Большую активность вируса гриппа A(H1N1)pdm09 регистрировали гг. Липецке, Владимире, Ярославле и Чебоксарах; A(H3N2) – в гг. Оренбурге и Биробиджане и их социркуляцию – в гг. Москва, В.Новгород, Томск и Владивосток.
Таблица 4
Суммарная диагностика гриппа (МИФ, ПЦР и изоляция)
в ЦЭЭГ и в сотрудничающих с ним вирусологических лабораториях
в период с 40 недели 2017г. по 25 неделю 2018г.
|
Учреждения |
Число проб |
A (H1N1) pdm09 |
A (H3N2) |
А в целом |
B |
|
ЦЭЭГ, Москва |
1902 |
202 |
246 |
448 |
222 |
|
Вел. Новгород |
823 |
40 |
47 |
87 |
23 |
|
Липецк |
1242 |
50 |
26 |
76 |
10 |
|
Владимир |
1079 |
67 |
47 |
114 |
40 |
|
Ярославль |
686 |
157 |
41 |
198 |
31 |
|
Пенза |
1999 |
147 |
25 |
172 |
9 |
|
Чебоксары |
1342 |
187 |
34 |
221 |
23 |
|
Оренбург |
1471 |
51 |
132 |
183 |
38 |
|
Томск |
1164 |
37 |
25 |
62 |
51 |
|
Владивосток |
839 |
57 |
54 |
111 |
61 |
|
Биробиджан |
1710 |
34 |
62 |
96 |
151 |
|
Абс. |
14 257 |
1 029 |
739 |
1 768 |
659 |
|
% |
100 |
42,0 |
31,0 |
73,0 |
27,0 |
Антигенные свойства эпидемических штаммов вирусов гриппа. Результаты антигенной характеристики 377 штаммов из 405 изолятов, выделенных в декабре 2017 - июне 2018гг., определили родство 134 штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 с эталоном А/Мичиган/45/2015 (входил в состав гриппозных вакцин в сезоне 2017-2018г.); штаммы взаимодействовали с сывороткой к этому вирусу от 1/8 (3,0%) до полного гомологичного титра. 99 штаммов вируса гриппа A(H3N2) имели близкое родство с эталоном А/Гонконг/5738/2014 (подобных вакцинному штамму А/Гонконг/4801/2014) и взаимодействовали с сывороткой к этому вирусу от 1/8 (6,0%) до полного гомологичного титра. 138 штаммов вируса гриппа типа В были родственны эталону В/Пхукет/3073/2013 (линии В/Ямагата-подобных, входил в состав 4-валентных гриппозных вакцин) и взаимодействовали с сывороткой к этому вирусу от 1/4 до полного гомологичного титра. Только шесть штаммов вируса гриппа В были родственны эталону В/Брисбен/60/2008 (входил в состав трехвалентных вакцин) и взаимодействовали с сывороткой к этому вирусу до полного гомологичного титра. Такое распределение штаммов по антигенным свойствам было характерно и для других стран Северного полушария.
Чувствительность эпидемических штаммов к противогриппозным препаратам. Изучена чувствительность 81 штамма вирусов гриппа (A(H1N1)pdm09 – 40, A(H3N2) – 18 и В – 23) к препаратам с антинейраминидазной активностью (озельтамивиру и занамивиру). Штаммы были выделены в гг. Москве, В. Новгороде (1), Ярославле (3), Владимире (2), Липецке (1), Пензе (1), Оренбурге (1) и Томске (5), в том числе выделенные от беременных (38), пациентов с ТОРИ (12) и в случаях с летальным исходом (4 штамма от 3-х пациентов гг. Владимира, Ярославля и Томска). 76 из изученных штаммов хорошо ингибировались препаратами в концентрациях, рекомендованных ВОЗ, в тоже время, 5 штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09, выделенных от беременных в начале сезона (г. Москва), проявили пониженную чувствительность к озельтамивиру и сохранили чувствительность к занамивиру.
Молекулярно-генетические исследования. В рамках сотрудничества в ФГБУ «НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева» Минздрава России 60 штаммов вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В были переданы для проведения молекулярно-генетических исследований. Образцы были собраны из разных регионов России.
Из числа изученных штаммов, 14 штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 отнесены к ветви 6В.1 (А/Мичиган/45/2015, вакцинный); среди вирусов гриппа A(H3N2) - 6 штаммов принадлежали к ветви 3С.2а (А/Гонконг/4801, вакцинный), 3 - ветви 3С.2а1 (А/Сингапур/INFIMH-16-0019/2016); среди вирусов гриппа типа В, 10 штаммов принадлежали к B/Пхукет/3073/2013 (линия В/Ямагата, ветвь 3), 2 штамма – к В/Брисбен/60/2008 (линия В/Виктория, ветвь 1А); штаммов с делециями в положениях гемагглютинина (HA1) 162-163 не выявлено (В/Норвегия/2409/2017, линия В/Виктория, ветвь 1А).
Подтверждено наличие мутации в гемагглютинине (H274Y) 5 штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09, выявленных c применением флуоресцентного метода ингибирования нейраминидазы (MUNANA).
В рамках международного сотрудничества с ВОЗ, Национальный центр по гриппу ВОЗ Института вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России передал 86 штаммов вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В, выделенных на разных территориях России, в Международные центры по гриппу - Сотрудничающий Центр ВОЗ по Надзору, Эпидемиологии и Контролю за гриппом Центров по контролю за заболеваемостью и профилактике (CDC&P), Атланта, США и во Всемирный Крик Центр по гриппу, Лабораторию Милл Хилл, Лондон, Великобритания для включения данных в международный мониторинг и выработки рекомендаций по составу гриппозных вакцин.
2. Ситуация в зарубежных странах
Активность вирусов гриппа и их распространение. В большинстве стран Северного полушария рост активности вирусов гриппа начали регистрировать в октябре-ноябре 2017г. и их пиковую активность в период 4-6 недель 2018г. Этиологию эпидемических подъемов заболеваемости в этот период определяли штаммы вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В, причем их долевое участие различалось по странам и континентам. В период октября 2017г. – апреля 2018г. было исследовано более 2,5 млн. проб клинических материалов. В начале эпидемии (на 04.02.2018г.) число положительных на грипп проб составило 21%, при этом, на долю гриппа А приходилось 61% (A(H1N1)pdm09 – 28% и A(H3N2) – 41%), гриппа В - 39% (В/Ямагата – 27% и В/Виктория – 4%). В феврале – апреле 2018г. несколько повысилась активность вирусов гриппа и число положительных проб составило 29%. Структура циркулировавших штаммов несколько изменилась из-за большей активности вирусов гриппа В (53%) и A(H1N1)pdm09 (43% в структуре вирусов гриппа А).Снижение числа положительных проб на грипп до пороговых показателей (менее 10%) регистрировали к 17-20 недели 2018г.
В странах Европейского региона активность вирусов гриппа была более поздней и длительной по сравнению с предыдущим сезоном и отмечена в период 52 недели 2017г. - 10 недели 2018г. с пиковыми значениями на 3-6 неделях 2018г. Особую настороженность вызвала ситуация в Великобритании, где были отмечены высокая заболеваемость и летальность, этиологически связанные с вирусом гриппа A(H3N2). В подавляющем большинстве стран региона в структуре циркулирующих штаммов доминировал вирус гриппа В, в том числе, частота его положительных находок при осуществлении дозорного надзора (объем исследований более 60 000 образцов) составила 63%, недозорного (объем исследований более 779 000 образцов) – 52%. Интересной является и структура вирусов гриппа А, которая распределилась следующим образом: более часто (65%) при дозорном надзоре регистрировали инфекцию вирусом гриппа A(H1N1)pdm09, в тоже время, при недозорном - практически с одинаковой частотой детектировали оба подтипа.
Развитие эпидемии в странах Северной Америки отличалось от стран Европейского региона. В США обращаемость по поводу гриппа и ОРВИ начала расти с 46 недели 2017г. и достигла максимальных значений в период 6 недели – 7,7% (пороговый показатель – 2,2%). По сравнению с предыдущим сезоном подъем был более интенсивным и продолжительным. Этиологию заболеваний определил вирус гриппа A(H3N2), несколько позже (с 8 недели 2018г.) большую активность приобрел вирус гриппа В. В Канаде рост заболеваемости регистрировали с 47 недели 2017г., с достаточно продолжительным периодом пиковой активности, которую регистрировали в течение 1-8 недель 2018г. Заболеваемость определяли вирусы гриппа A(H3N2) и В. 65% госпитализированных лиц были в возрасте 65 лет и старше. Число летальных случаев составило – 295, из них 44% - у лиц старше 65 лет. В Мексике активность вирусов гриппа регистрировали с 48 недели 2017г. и ее пиковыми значениями на 4 неделе 2018г. В структуре циркулирующих вирусов гриппа доминировал A(H3N2). На Кубе регистрировали спорадические случаи гриппа (до 8 случаев в неделю) при большей активности вируса гриппа В и, более редко, случаи, этиологически связанные с вирусами гриппа A(H1N1)pdm09 и A(H3N2).
В странах Юго-Восточной Азии отмечена низкая активность всех трех вирусов гриппа (до 150 положительных на грипп образцов в неделю) с небольшим доминированием вируса гриппа A(H3N2).
В странах Африки большая активность была отмечена в отношении вируса гриппа A(H3N2) в начале сезона, а к марту 2018г. - диагностировали активность и вируса гриппа В.
В странах Восточного Средиземноморского региона ВОЗ регистрировали снижение активности вирусов гриппа с 45 недели 2017г., которая достигла минимальных показателей к 25 неделе 2018г. В структуре циркулирующих вирусов несколько доминировал вирус гриппа A(H1N1)pdm09.
В странах Южного полушария в этот период регистрировали низкую активность вирусов гриппа.
Заболеваемость в возрастных группах и летальность. В странах Европейского региона проведена оценка рисков гриппозной инфекции у пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией (ТОРИ). В анализируемый период зарегистрировано 27 560 случаев гриппа у пациентов с ТОРИ, среди которых: грипп A – 43% (из числа типированных A(H1N1)pdm09 – 46% и A(H3N2) – 53%) и грипп В (53%). Из числа поступивших в отделения интенсивной терапии и другие отделения стационаров с гриппозной инфекцией 55% были в возрасте 64 лет и старше, 34% - в возрасте 15-64 лет, 4% - 5-14 лет и 7% - младше 5 лет. Анализ показателей летальности, полученных из 21 европейской страны согласно проекту EuroMOMO, выявил рост избыточной смертности от всех причин у пожилых лиц.
В США с начала сезона госпитализирован 30 451 пациент с диагнозом «грипп» (106,6 на 100 тыс. населения). В тоже время показатели в возрастных группах составили: 460,8 – у лиц старше 65 лет; 115,7 – у лиц 50-64 года; 74,5 – дети 0-4 года. Частота положительных проб на «грипп» составила: тип A – 72,4% (84,0% - грипп A(H3N2) и 16,0% A(H1N1)pdm09) и тип В – 27,0%. По данным мониторинга случаев гриппа у детей с летальными исходами, было детектировано 176 случаев (грипп А – 105, грипп В – 66, не типировано – 3 и сочетанная инфекция гриппом А и В – 2), что значительно больше по сравнению с прошлым эпидемическим сезоном (110).
Результаты лабораторной диагностики. Свойства циркулировавших штаммов изучали в сравнении с эталонными вирусами гриппа, которые были рекомендованы экспертами ВОЗ в качестве вакцинных штаммов на сезон 2017-2018гг.: A/Мичиган/45/2015 (H1N1)pdm09; A/Гонконг/4801/2014 (H3N2), B/Брисбен/60/2008 (линия В/Виктория-подобных), в составе трехвалентных вакцин и В/Пхукет/3073/2013 (линия и В/Ямагата-подобных), в составе четырехвалентных вакцин.
В странах Европейского региона, проведена генетическая характеристика 3363 образцов, взятых за период с 40й недели 2017г. по 25ю неделю 2018г. Среди вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 812 образцов отнесены к ветви 6В.1 (А/Мичиган/45/2015) и 2 – ветви 6В (А/Южная Африка/3626/2013); среди вирусов гриппа A(H3N2) - 650 образцов принадлежали к ветви 3С.2а (А/Гонконг/4801, вакцинный) , 448 - ветви 3С.2а1 (А/Сингапур/INFIMH-16-0019/2016), 11 – ветви 3С.3а (А/Швейцария/9715293/2-13), 9 – ветви 3с.3 (А/Самара/73/2013); среди вирусов гриппа типа В, 1782 принадлежали к B/Пхукет/3073/2013 (линия В/Ямагата, ветвь 3), 80 образцов – к В/Брисбен/60/2008 (линия В/Виктория, ветвь 1А), 74 штаммов – к В/Норвегия/2409/2017 (линия В/Виктория, ветвь 1А, с делециями в положениях162-163).
В США изучены антигенные свойства 3263 штаммов вирусов гриппа (A(H1N1)pdm09 – 810, A(H3N2) – 1295 и В – 1158), большинство из которых соответствовали свойствам вирусов, включенных в состав гриппозных вакцин. 709 штаммов вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 были охарактеризованы как подобные эталону А/Мичиган/45/2015(H1N1), клайд 6В.1; 1057 антигенно охарактеризованных штаммов вируса гриппа A(H3N2) были отнесены к субклайду 3С.2а, 145 – к субклайду 3С.2а1 и 93 – к субклайду 3С.3а. Среди вирусов гриппа В линии В/Виктория 78,2% штаммов слабо реагировали с сывороткой к вакцинному штамму, подобному В/Брисбен/60/2008, они имели двойную делецию в антигенном сайте (V1A-2DelHA). Небольшое количество штаммов линии В/Виктория-подобных имели нуклеотидные делеции в гемагглютинине (позиции 162 и 163). Все 782 антигенно охарактеризованных штаммов линии В/Ямагата-подобных имели близкое родство с эталоном В/Пхукет/3073/2013.
Чувствительность эпидемических штаммов вирусов гриппа к противовирусным препаратам. Подавляющее большинство штаммов, циркулировавших в странах Северного полушария, сохранили чувствительность к препаратам с антинейраминидазной активностью (озельтамивиру, перамивиру, занамивиру и ланинамиру) и, в тоже время, были резистентными к препаратам адамантанового ряда (ремантадину и амантадину).
К июню 2018г. странами (Европейский регион, США) было протестирован 8261 штамм. Среди 2298 изученных штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 32 (1,4%) проявили пониженную чувствительность к озельтамивиру, 2 – к занамивиру; среди 3337 штаммов вируса гриппа A(H3N2) – 2 штамма проявили пониженную чувствительность к озельтамивиру и занамивиру; среди 2626 штаммов вируса гриппа В – 2 штамма проявили пониженную чувствительность к озельтамивиру и 2 штамма - к озельтамивиру и занамивиру.
Рекомендации ВОЗ по составу гриппозных вакцин для стран Северного полушария на сезон 2017-2018 годов
21 февраля 2018 г. опубликованы материалы консультативного совещания экспертов ВОЗ по составу гриппозных вакцин для стран Северного полушария на 2018-2019 гг., в которых проведена замена двух из трех вирусов - компонента A(H3N2) и В. В состав трехвалентных гриппозных вакцин войдут штаммы: вируса гриппа A(H1N1)pdm09 – А/Мичиган/45/2015, вируса гриппа A(H3N2) – А/Сингапур/INFIMH-16-0019/2016 и вируса гриппа В - В/Колорадо/06/201760/2008 (линии В/Виктория-подобных, содержащая делеции в гемагглютинине, положениях К162 и N163). В состав четырехвалентных вакцин рекомендован вирус гриппа В/Пхукет/3973/2013 (линия В/Ямагата-подобных). С полным докладом можно ознакомиться на сайте ВОЗ.
3. Инфицирование людей вирусами гриппа птиц.
Вирус гриппа птиц A/H5. В сезоне 2017-2018гг. новых случаев инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H5N1) не регистрировали. С 2003г. общее число заболевших в 16 странах мира составило 860, 454 из которых – с летальными исходами.
Новых случаев инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H5N6) также не было зарегистрировано и их число на 29.07.2018г. составило 19, шесть из которых – с летальными исходами.
Вирус гриппа птиц A/H7. В феврале 2018г. в Китае был детектирован первый случай инфицирования человека вирусом гриппа птиц A(H7N4), закончившийся выздоровлением пациента. В текущем эпидемическом сезоне было детектировано также 34 случая инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H7N9). Из пяти «волн», регистрируемых с 2013г. последняя (с 1 октября 2016г. по 30 сентября 2017г.) – была наиболее высокой. На 28.06.2018г. зарегистрировано 1567 случаев инфицирования людей, не менее 613 - с летальными исходами. Расследовано 40 очагов, в которых регистрировали передачу вируса 2-3 контактным лицам, однако изучение молекулярно-биологических свойств выделенных штаммов не выявило признаков увеличения патогенности вируса для людей.
Три случая инфицирования людей вирусами гриппа птиц A(H9N2) были детектированы в Китае в 2018г.; общее их число с 2013г составило 19. Один из вирусов был изучен с помощью молекулярно-генетических методов, результаты определили его принадлежность к генетической линии А/курица/Гонконг/Y280/97.
Новый коронавирус MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus). В период октября 2017г. – июня 2018г. были детектированы 183 случая инфицирования людей, 80 из которых – с летальными исходами. Наиболее часто случаи регистрировали в Саудовской Аравии. В целом, с сентября 2012г. в 26 странах мира было детектировано не менее 2220 лабораторно подтверждённых случаев инфицирования людей MERS-CoV, из них 790 - с летальными исходами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отличительной особенностью эпидемического сезона 2017-2018гг. стала различная активность вирусов гриппа по странам и континентам, причем этиологию эпидемических подъемов заболеваемости определяли все три вируса гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В, активность которых была или одновременной, или последовательной. По сравнению с предыдущим сезоном большую активность имел вирус гриппа A(H1N1)pdm09, с которым продолжают связывать более тяжелые случаи течения гриппозной инфекции и летальность.
На 10 территориях, сотрудничающих с ЦЭЭГ ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, начало эпидемического сезона было поздним; с 11 недели регистрировали более интенсивный рост заболеваемости с пиковыми значениями на 12 неделе и их снижение ниже пороговых на 17 неделе 2018г. Средние показатели заболеваемости по совокупному населению были сравнимы с предыдущим сезоном; как и ранее, наиболее вовлеченными в эпидпроцесс были дети 0-2 и 3-6 лет; однако отмечены более высокие показатели заболеваемости у школьников (140,0 и 63,2 на 10 тыс. соответственно) и большая длительность периода превышения пороговых значений в этой возрастной группе.
Несмотря на большую вовлеченность школьников в текущем эпидемическом сезоне, показатели госпитализации среди них были сравнимы с предыдущим сезоном. Сохранилась тенденция регистрации большего числа случаев госпитализации в возрастной группе 15 лет и старше. По данным лабораторной диагностики, у пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией (ТОРИ) более часто детектировали грипп A(H1N1)pdm09 (58%).
Рост числа положительных проб на грипп коррелировал с ростом показателей заболеваемости с пиковыми значениями на 12 нед. 2018г. (33,4%). В период эпидемического подъема заболеваемости отмечена социркуляция штаммов всех трех вирусов гриппа с некоторыми периодами их доминирующей активности в структуре: A(H1N1)pdm09 - в период 9-18 недель (8,1-16,5%), A(H3N2) – в период 19 и 20 недель (6,9 и 7,8% соответственно) и В – в период 2-8 недель (2,8-6,3%).
Доминирование вируса гриппа А было отмечено в г. Москве и 9 сотрудничающих с ЦЭЭГ городах, вируса гриппа В – в Биробиджане. Большую активность вируса гриппа A(H1N1)pdm09 регистрировали гг. Липецке, Владимире, Ярославле и Чебоксарах; A(H3N2) – в гг. Оренбурге и Биробиджане и их социркуляцию – в гг. Москва, В.Новгород, Томск и Владивосток.
По антигенным свойствам циркулирующие штаммы вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 и A(H3N2) соответствовали свойствам вакцинных (А/Мичиган/45/2015 и А/Гонконг/4801/2014). Эпидемические штаммы вируса гриппа A(H3N2) принадлежали к генетической группе 3С.2а, представленной А/Гонконг/4508/2014 (67%) и его подгруппе 3С.2а1 (33%), представленной А/Сингапур/INFIMH-16-0019/2016/2016, которые между собой имеют близкое родство по антигенным свойствам и, следовательно, соответствовали свойствам вакцинного вируса. 96% выделенных штаммов вируса гриппа В принадлежали другой эволюционной линии (линии В/Ямагата-подобных), референс-штамм которой В/Пхукет/3073/2013 не входил в состав трехвалентных вакцин. Это могло стать одной из причин высоких показателей заболеваемости у школьников, которых вакцинируют в рамках Национального календаря прививок. Штаммов вирусов гриппа линии В/Виктория-подобных с делециями в положениях гемагглютинина (HA1) 162-163 выявлено не было.
76 из изученных штаммов хорошо ингибировались препаратами c антинейраминидазной активностью в концентрациях, рекомендованных ВОЗ, в тоже время, 5 штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09, выделенных от беременных в начале сезона (г. Москва), проявили пониженную чувствительность к озельтамивиру и сохранили чувствительность к занамивиру. Это определяет спектр препаратов, эффективных для лечения и профилактики гриппа.
Продолжают регистрировать случаи инфицирования людей вирусами гриппа птиц, а также новым коронавирусом (MERS-CoV), что определяет необходимость проведения клинико-эпидемиологических расследований случаев прибывших из неблагополучных по эпизоотической обстановке стран.
Долевое участие возбудителей ОРВИ негриппозной этиологии, по данным ИФ, составило: парагриппа – 16,4%, аденовирусов – 6,5%, РС-вируса – 6,3%, что было сравнимо с предыдущими эпидемическими сезонами. По данным ПЦР в 7,8% была детектирована риновирусная инфекция. Сохраняются различия данных с применением методов ОТ-ПЦР и МИФ.
Прогноз на эпидемический сезон 2018-2019 гг. Учитывая особенности циркуляции вирусов гриппа (цикличность активности штаммов, эволюционную изменчивость, особенности эпидемиологии), возможно предположить в наступающем сезоне большую активность вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и вируса гриппа В линии В/Ямагата-подобных, а также рост активности штаммов вируса гриппа В линии В/Виктория-подобных (т.н. подгруппа делециями – в позиции 162, 163), которые отличаются по антигенным свойствам от референс-вируса. Характер эпидемического сезона будет зависеть от долевого участия вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В, которое можно будет более точно определить при проведении мониторинга в период ноября 2018г. – января 2019г.
Благодарности за многолетнее сотрудничество в надзоре за циркуляцией вирусов гриппа в Российской Федерации.
Авторы благодарны сотрудникам региональных управлений Роспотребнадзора и ФБУЗ «Центрам гигиены и эпидемиологии», сотрудничающих с ЦЭЭГ: Новгородской области, Ярославской области, Владимирской области, Чувашской Республики, Томской области, Липецкой области, Пензенской области, Еврейской автономной области, Оренбургской области, Приморского края, а также сотрудникам ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница №1» ДЗ г. Москвы за предоставление данных и образцов клинических материалов, необходимых в проведении мониторинга циркуляции вирусов гриппа в сезоне 2017-2018гг. в России; коллегам из ФГБЦ «НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева» Минздрава России за проведение молекулярно-генетического анализа эпидемических штаммов.
Исследования были поддержаны грантом Кооперативного соглашения с Центрами по контролю за заболеваемостью и профилактике, Атланта, США (Centers for Diseases Control and Prevention, CDC&P, Atlanta, USA) - «Поддержанию потенциала по надзору за гриппом в России», и Фондом Франции по эпидемиологии гриппа в рамках выполнения Соглашения по мониторингу гриппа у госпитализированных пациентов (Foundation for Influenza Epidemiology, Fondation de France, Paris, France).
Руководитель ЦЭЭГ,
академик РАН, профессор Д.К. Львов
Зам. руководителя ЦЭЭГ,
зав. лабораторией этиологии
и эпидемиологии гриппа, д.м.н. Е.И. Бурцева
ЛИТЕРАТУРА
- Обзорные информации ВОЗ активности вирусов гриппа в мире (GISRS). Доступно на: http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/en.
- Данные вирусологических исследования ВОЗ (FluNet). Доступно на: http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/updates/summaryreport/en.
- Cайт Центров по контролю за заболеваемостью и профилактике (CDC&P), Атланта США. Available at: http://www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm.
- Сайт Европейского бюро ВОЗ. Доступно на: http://www.flunewseurope.org/
- Данные по случаям инфицирования людей вирусами гриппа птиц. Доступно на: http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/en/.
- Случаи инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H7N9). Доступно на: http://who.int/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/en/index.html.
- Случаи инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H5N1). Доступно на: http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/H5N1_cumulative_table_archives/en.
- Данные по случаям инфицирования людей коронавирусной инфекцией (MERS-CoV). Доступно на: http://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/.
- Рекомендации по составу гриппозных вакцин для стран Северного полушария на сезон 2017-2018гг. Доступно на: http://www.who.int/wer. Weekly Epidemiological Record, 17 March 2017, vol. 92, 11 (pp. 117–128)