ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО «О заболеваемости гриппом и ОРВИ в России и мире в эпидемическом сезоне 2016-2017 гг. (с 40 недели 2016г. по 21 неделю 2017г.)»
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
Центра экологии и эпидемиологии гриппа, Национального центра по гриппу ВОЗ, Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского
ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России
«О заболеваемости гриппом и ОРВИ в России и мире в эпидемическом сезоне
2016-2017 гг. (с 40 недели 2016г. по 21 неделю 2017г.)»
В рамках осуществления эпидемиологического надзора за циркуляцией вирусов гриппа в РФ Центр экологии и эпидемиологии гриппа (ЦЭЭГ), Национальный центр по гриппу, сотрудничающий с ВОЗ (НЦГ), Института вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России в сотрудничестве с 10 опорными базами, представленными Территориальными управлениями и ФБУЗ «Центрами гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в Европейской части (гг. Новгород Великий, Липецк, Владимир, Ярославль, Пенза и Чебоксары), на Урале (г. Оренбург), в Сибири (г. Томск) и на Дальнем Востоке (гг. Владивосток и Биробиджан), провели изучение и анализ биологических и молекулярно-генетических свойств вирусов гриппа А и В, вызвавших подъемы заболеваемости в сезоне 2016-2017гг. В «Информационном письме» представлены особенности развития эпидемии гриппа на отдельных территориях РФ и в странах Северного полушария, а также современная ситуация по случаям инфицирования людей вирусами гриппа птиц и свиней (на 1.07.2017г.).
1. Активность вирусов гриппа на территориях, сотрудничающих с ЦЭЭГ.
Заболеваемость гриппом и ОРВИ. На сотрудничающих с ЦЭЭГ территориях превышение эпидемического порога заболеваемости ОРВИ по отношению к среднему показателю по РФ (69,5 на 10 000 населения) регистрировали в более ранние сроки по сравнению с предыдущим сезоном: на 49 неделе 2016г. показатель составил 73,8 на 10 тыс. населения с последующими быстрым ростом и достиг пиковых значений уже через 2 недели (98,8). Новогодние праздники (каникулы, отпуска и выходные дни) по-видимому, повлияли на снижение показателей, что подтверждает их динамика: снижение до 53,4 в период 1 недели 2017г. с последующим ростом в период 2-7 недель 2017г. (с 77,0 до 93,9 соответственно). Тенденция к стойкому снижению показателей, ниже пороговых значений, была отмечена с 13 недели 2017г. (Рис.1).
Эпидемические пороги по совокупному населению были превышены во всех десяти городах, при этом, резкий подъем заболеваемости начали регистрировать с 50 недели 2016г., в период которой показатели были превышены в 8 из них (исключение составили гг. В.Новгород и Пенза). В.Новгород «вошел» в эпидемию с 3 недели 2017г., в то время как в г. Пензе, превышения пороговых показателей регистрировали только в отдельные недели эпидемического сезона (недели - 49, 2, 11). Максимальное число городов, находившихся «в эпидемии», регистрировали в период 50 недели 2016г. по 3 неделю 2017г. включительно; на 4-6 неделях превышения эпидемических порогов было отмечено в 4 городах (В.Новгород, Оренбург, Владивосток и Биробиджан). В последующий период превышения показателей регистрировали в отдельных городах и в отдельные недели, и только в отношении г. Оренбурга можно отметить стойкие высокие показатели до 14 недели 2017г. включительно.
Рисунок 1. Динамика средних показателей заболеваемости гриппом и ОРВИ по совокупному населению на 10 опорных базах ЦЭЭГ в сезонах 2015-16гг. и 2016-17гг.
Наиболее вовлеченными в эпидемию были дети 0-2 лет (403,2 на 10 тыс. населения) и 3-6 лет (363,3), в тоже время, заболеваемость гриппом и ОРВИ взрослого населения была значительно ниже и составила 23,9 (Табл.1). Несмотря на более низкие значения показателей на пике эпидемии (98,8), по сравнению с предыдущим сезоном (136,6) средние показатели заболеваемости были даже несколько выше как в отдельных возрастных группах (7-14 лет и 15 лет и старше), так и по совокупному населению (63,2 и 58,2 соответственно).
Госпитализация пациентов с диагнозом «грипп». Первые случаи с клиническим диагнозом «грипп» были отмечены на 47 неделе 2016г. (4 случая). В последующие недели их число стало нарастать и достигло пиковых значений на 51 неделе 2016г. (512 случаев). В период всего эпидемического сезона поступила информация о 4320 (в 2016г. – 5268) случаях выставленных клинических диагнозов «грипп», 583 (14,0%) из которых были с последующей госпитализацией пациентов, что значительно меньше по сравнению с предыдущим сезоном (66,0%). Частота госпитализаций в возрастных группах распределилась следующим образом: 0-2 года – 14,0% (в прошлом - 15,0%), 3-6 лет –13,0% (14,0%), 7-14 лет – 14,0% (7,0%), 15 лет и старше – 59,0% (64,0%). Необходимо отметить, что по сравнению с предыдущим сезоном частота госпитализации детей школьного возраста была в 2 раза выше. Сохраняется тенденция регистрации большего числа случаев госпитализации в возрастной группе 15 лет и старше.
Таблица 1
Средняя заболеваемость гриппом и ОРВИ по 10 городам РФ, опорным базам ЦЭЭГ,
в период с 40 недели 2016г. по 21 неделю 2017г.
|
Города |
Возрастные группы |
||||
|
Всё население |
0-2 года |
3-6 лет |
7-14 лет |
15 лет и старше |
|
|
Великий Новгород |
85,2 |
638,3 |
424,1 |
280,2 |
25,7 |
|
Липецк |
77,3 |
508,6 |
558,4 |
224,7 |
21,9 |
|
Владимир |
89,3 |
571,6 |
511,1 |
264 |
36,1 |
|
Ярославль |
50,9 |
267,4 |
256,6 |
145,1 |
24,1 |
|
Пенза |
16,3 |
7,8 |
11,1 |
7,8 |
17,4 |
|
Чебоксары |
78,5 |
349,4 |
322,2 |
177,6 |
37,9 |
|
Оренбург |
73,8 |
464,6 |
430,7 |
151,5 |
26,4 |
|
Томск |
48,1 |
260 |
240,7 |
98,8 |
22,9 |
|
Владивосток |
42,0 |
309,7 |
326,5 |
110,2 |
11,1 |
|
Биробиджан |
86 |
654,9 |
551,2 |
210,2 |
15,5 |
|
Средняя |
64,7 |
403,2 |
363,3 |
167,0 |
23,9 |
|
Разброс значения |
16,3-86,0 |
7,8 – 654,9 |
11,1 – 558,4 |
7,8 – 280,2 |
11,1 – 37,9 |
Мониторинг случаев ТОРИ. Проведен мониторинг тяжелых случаев острой респираторной вирусной инфекции среди пациентов, госпитализированных в 1 Инфекционную клиническую больницу г. Москвы, Департамента здравоохранения г. Москвы. Обследовано 22 пациента, среди которых: мужчин – 15, женщин – 7; средний возраст составил 50,7 лет (с разбросом от 3 лет до 80 лет). Большинство пациентов (64%) имели в анамнезе болезни сердца, легких диабет. У 18 (82%) пациентов респираторная инфекция осложнилась развитием пневмонии. Все случаи были обследованы с помощью лабораторных методов: грипп A(H3N2) диагностирован у 3 пациентов, аденовирусная инфекция – у одного пациента. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Летальные случаи. В ЦЭЭГ поступила информация и клинический материал (носоглоточные смывы, ткани трахеи, легкого, селезенки) от 11 пациентов, умерших от гриппозной инфекции, этиологически связанной с вирусами гриппа A(H3N2) и В (1): гг. Владимира, 1 пациент (муж., 13 лет, янв.2017); Ярославля, 5 пациентов (реб.,2г., дек.2016г.; муж., 69 лет, дек.2016; жен., 82г., дек.2016; муж., 52 лет, фев.,2017г.; муж., 60 лет, февр.2017г.); Пензы, 1 пациент (муж., 38 лет, дек.2016г.); Владивостока, 2 пациента (жен., 12 лет, янв.2016г.; муж., 66 лет, янв.2017г.) и Биробиджана, 2 пациента (жен., 72г., янв.2017г.; жен., 85 лет, фев.2017г.). От двух пациентов удалось выделить штаммы вируса гриппа A(H3N2) – А/Ярославль/48-Т/2016 (трахея), А/Ярославль/48-S/2016 (селезенка) и А/Владивосток/80/2016.
Средний возраст пациентов составил 57 лет (от 2 до 85 лет), 7 пациентов – мужчины, средняя длительность заболевания до летального исхода – 9 дней (от 3 до 16 дней).
Все умершие не имели в анамнезе вакцинации против гриппа и раннего лечения противовирусными препаратами. В результате у 7 больных возникла вирусная пневмония, что приводит к летальному исходу.
Диагностика гриппа и ОРВИ. Динамика частоты положительных проб на вирусы гриппа A(H3N2), A(H1N1)pdm09 и В, а также некоторые ОРВИ (парагриппы, аденовирусы, Рс-вирус, риновирусы, бокавирус, метапневмовирус и др.) в клинических материалах в рассматриваемый период представлена на Рис.2.
Первые случаи гриппа были детектированы в ноябре 2016г. (на 45 нед. – 2 случая гриппа A(H3N2) в г. Ярославль). В течение декабря число случаев гриппа стало резко нарастать и к концу месяца достигло максимальных показателей (40,5% положительных из числа обследованных), причем, 38,6% из них были диагностированы как грипп A(H3N2). На 7 нед. 2017г. структура циркулировавших штаммов изменилась (16,7% было типировано как грипп А(H3N2) и 22,0% - грипп В) и в последующие недели регистрировали доминирование штаммов вируса гриппа В; максимальное число положительных на грипп В проб было отмечено на 10 нед. 2017г., которое составило 29,7%. Последние случаи гриппа A(H3N2) детектировали на 16 нед. 2017г. (г. Владивосток), гриппа В – на 21 нед. 2017г. (гг. Ярославль, Пенза, Томск).
В период всего эпидемического сезона долевое участие вирусов гриппа по совокупности данных всех лабораторных методов составило: A(H3N2) – 60,0%, В – 39,0% и A(H1N1)pdm09 – 1,0% (всего 11 случаев).
В динамике регистрируемых случаев ОРВИ отмечены некоторые особенности, в частности, в период высокой активности вирусов гриппа, число позитивных проб на другие ОРВИ было значительно ниже (2-11 нед. 2017г. – не более 25,0%) по сравнению с показателями в период осени 2016г. (макс. – 43,5%) и конца мая 2017г. (макс. – 35,7%). По данным МИФ, частота ОРВИ в среднем за сезон составила 27,2%, что было сравнимо с сезоном 2015-2016гг. (25,7%).
Рисунок 2. Динамика детекции ОРВИ и вирусов гриппа в клинических материалах в эпидемическом сезоне 2016-2017гг. в ЦЭЭГ и на его опорных базах
В ЦЭЭГ, г.Москва и на 10 сотрудничающих с ним опорных базах проведены исследования клинических материалов по диагностике гриппа и ОРВИ, объем которых составил в целом 12 173 образца, в том числе: ПЦР – 10 047 образцов, МИФ – 3 897 образца, изоляция штаммов на клетках культуры ткани MDCK, MDCK-SIAT1 и куриных эмбрионах – из 1584 образцов (носоглоточные смывы, аутопсийный материал) и серологические методы –68 проб (Табл.2).
Частота положительных на грипп проб, по данным всех методов, составила 25,8%, при этом более часто грипп детектировали методом ПЦР (28,9%); эффективность изоляции в чувствительных культурах (MDCK, MDCK-SIAT1 и куриных эмбрионах) была высокой и составила – 24,5%, что связано с предварительным отбором положительных проб для выделения в чувствительных системах (по данным ПЦР).
В структуре детектированных случаев ОРВИ негриппозной этиологии, по данным МИФ, парагрипп выявляли в 15,6% (в предыдущем сезоне - 18,1%), аденовирусы – 6,8% (7,4%) и РС-вирус – 4,7% (2,7%); по данным ПЦР в 8,0% (3,0%) была детектирована риновирусная инфекция.
В Табл.3 представлены более подробные данные по изоляции штаммов в ЦЭЭГ, г.Москва и вирусологических лабораториях ФБУЗ «Центров гигиены и эпидемиологии» сотрудничающих городов, а также передачи материалов в ЦЭЭГ для выделения штаммов и проведения исследований по изучению их биологических и молекулярно-генетических свойств. Необходимость в запросе материалов была связана с крайне низкой эффективностью изоляции штаммов вирусов гриппа A(H3N2) на MDCK, что потребовало введение культуры клеток MDCK-SIAT1, обогащенной дополнительно чувствительными рецепторами. Кроме того, для культивирования этой линии и постановки РТГА с выделенными изолятами, необходимы были дополнительные дорогостоящие реагенты.
Таблица 2
Диагностика гриппа и ОРВИ в ЦЭЭГ и 10 опорных базах, сотрудничающих с ЦЭЭГ, в период октября 2016г. – июня 2017г. (с 40 недели 2016 по 21 неделю 2017)
|
ОРВИ |
Результаты положительных находок / % при постановке методами |
||||
|
ОТ-ПЦР |
МИФ |
Изоляция штаммов |
Серологи-ческие |
Любым из методов |
|
|
Число обследованных на грипп/ОРВИ |
10 047/4628 |
3 897 |
1584
|
68 |
12 173 |
|
А (не типирован) |
5 / 0,05 |
|
|
0 |
5 / 0,04 |
|
A(H1N1)pdm09 |
4 / 0,04 |
|
|
7 / 10,3 |
11 / 0,1 |
|
A(H3N2) |
1767 / 17,6 |
276 / 7,1 |
154 / 9,7 |
10 / 14,7 |
1870 / 15,4 |
|
В |
1127 / 11,2 |
225 / 5,8 |
235 / 14,8 |
10 / 14,7 |
1258 / 10,3 |
|
В целом – Грипп |
2 903/ 28,9 |
501/ 12,9 |
389 / 24,5 |
27 / 39,7 |
3137 / 25,8 |
|
Парагрипп |
118 / 2,5 |
608 / 15,6 |
н/и** |
0 |
н/и** |
|
Аденовирусы |
121 / 2,6 |
267 / 6,8 |
н/и |
0 |
н/и |
|
Рс-вирус |
108 / 2,3 |
185 / 4,7 |
н/и |
0 |
н/и |
|
Риновирус |
369 / 8,0 |
|
|
0 |
|
|
Другие ОРВИ |
192 / 4,1* |
|
н/и |
0 |
н/и |
|
В целом – ОРВИ |
908 / 19,6 |
1060 / 27,2 |
н/и |
0 |
н/и |
|
192/4,1* - другие ОРВИ, в том числе: 87 - метапневмовирусной инфекции, 29 – бокавирусной инфекции, 20 – коронавирусной инфекции, 49 случаев микоплазмы пневмонии и 7 случаев хламидийной инфекции; |
|||||
|
н/и** - не исследовали |
|||||
Таблица 3
Объем исследований по изоляции (с 40 недели 2016г. по 21 неделю 2017г.) эпидемических штаммов вирусов гриппа в ЦЭЭГ, Москва и в сотрудничающих с ним вирусологических лабораториях
|
Учреждения |
Количество исследованного клинического материала / число выделенных штаммов в учреждениях |
Количество полученного клинического материала ЦЭЭГ из опорных баз / число выделенных штаммов |
Количество изолированных штаммов в ЦЭЭГ из материалов опорных баз / число рекультивированных |
|
ЦЭЭГ, Москва |
545 / 257 |
|
|
|
В. Новгород |
59 / 0 |
20 / 2* |
4 / 2 |
|
Липецк |
86 / 7 |
0 / 2 |
2 /2 |
|
Владимир |
0 |
10 / 0 |
2 / 0 |
|
Пенза |
0 |
20 / 0 |
8 / 0 |
|
Чебоксары |
0 |
39 / 0 |
10 / 0 |
|
Ярославль |
5 |
67 / 5 |
17 / 5 |
|
Оренбург |
300 / 18 |
15 / 18 |
7 / 8 |
|
Томск |
461 / 71 |
40 /49 |
32 / 49 |
|
Владивосток |
133 / 36 |
22 / 20 |
2 / 20 |
|
Биробиджан |
0 |
46 / 0 |
5 / 0 |
20/2* - носоглоточные смывы/ изоляты
Особенности циркуляции вирусов гриппа на разных территориях РФ. Этиологию эпидемических подъемов заболеваемости в сезоне 2016-2017гг., определяли 2 вируса гриппа - A(H3N2) и В; вирус гриппа A(H1N1)pdm09 был детектирован в единичных случаях. Долевое участие вирусов гриппа на разных территориях РФ распределилось следующим образом (Табл.4).
Таблица 4
Суммарная диагностика гриппа (МИФ, ПЦР и изоляция)
в ЦЭЭГ и на его опорных базах в период с 40 недели 2016г. по 21 неделю 2017г.
|
Учреждения |
Число проб |
A (H1N1) pdm09 |
A (H3N2) |
А в целом |
B |
|
Вел. Новгород |
619 |
|
85 |
85 |
57 |
|
Липецк |
877 |
|
66 |
66 |
65 |
|
Владимир |
1007 |
4 |
157 |
161 |
106 |
|
Ярославль |
1053 |
|
276 |
276 |
157 |
|
Пенза |
1223 |
|
53 |
53 |
36 |
|
Чебоксары |
845 |
|
140 |
140 |
169 |
|
Оренбург |
1226 |
|
97 |
97 |
48 |
|
Томск |
1118 |
|
102 |
102 |
123 |
|
Владивосток |
844 |
|
132 |
132 |
72 |
|
Биробиджан |
1160 |
|
180 |
181 |
32 |
|
Абс. |
12 173 |
4 |
1 870 |
1 879 |
1 258 |
|
% |
100 |
0,03 |
15,4 |
15,4 |
10,3 |
Одной из особенностей сезона 2016-2017гг. стало доминирование штаммов вируса гриппа A(H3N2) на большинстве территорий, сотрудничающих с ЦЭЭГ, долевое участие которого в структуре ОРВИ составило 15,4%, в структуре циркулирующих вирусов гриппа – 60,0%.
Активность вирусов гриппа A(H3N2) была несколько ниже в гг. Чебоксары и Томск, и равнозначная с активностью вируса гриппа В – в г. Липецке.
Антигенные свойства эпидемических штаммов вирусов гриппа.
Результаты антигенной характеристики 131 штамма гриппа A(H3N2), выделенных в декабре 2016 - мае 2017гг., определили их родство с эталоном А/Гонконг/5738/2014 (подобный вакцинному), они взаимодействовали с сывороткой к этому вирусу от 1/4 до полного гомологичного титра; 209 штаммов гриппа типа В были родственны эталону В/Брисбен/60/2008 (вакцинный) и взаимодействовали с сывороткой к этому вирусу от ¼ до полного гомологичного титра. Выделить штаммы вируса гриппа A(H1N1)pdm09 не представилось возможным из-за отсутствия ПЦР-положительных клинических образцов.
Молекулярно-генетические исследования.
Результаты генетического анализа гемагглютинина (HA) эпидемических штаммов вируса гриппа A(H3N2) показали, что популяция этого вируса гетерогенна и представлена несколькими ветвями в генетической группе 3С: ветвью 3С.2а (А/Гонконг/4801/2014, вакцинный), ветвь 3С.2а1 (А/Бользано/7/2016, имеет замены N171K и N121K), ветвью 3С.3а (A/Швейцария/9715293/2013) и ветвью 3с.3 (А/Самара/73/2013).
Клинический материал (186 носоглоточных смывов) и 61 штамм вирусов гриппа A(H3N2) были переданы в рамках сотрудничества в ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России для проведения молекулярно-генетических исследований. Образцы были собраны из разных регионов России. Результаты обрабатываются.
Генетический анализ 32 штаммов вируса гриппа A(H3N2), выделенных в начале эпидемического сезона (декабрь 2016г. – январь 2017г.), определил их принадлежность к А/Гонконг/4801/2014 (группа 3с.2а), и 5 штаммов вируса гриппа В – к линии В/Брисбен/60/2008, входившим в состав гриппозных вакцин. Исключение составил штамм вируса гриппа А/Липецк/188/2016 (H3N2), который имел мутацию в 171 позиции гемагглютинина (N171K), что определило его принадлежность к генетической подгруппе 3С.2а1, представленной A/Бользано/7/2016 (Рис.3.).
Необходимо отметить, что по иммуногенным свойствам А/Гонконг/4801/2014 (группа 3с.2а) и А/Бользано/7/2016 (группа 3С.2а1) являются близкородственными.
Аутопсийный материал и штамм вируса гриппа A(H3N2), выделенный из этого материала на клетках культуры ткани MDCK-SIAT1 (А/Ярославль/48-Т/2016), были успешно секвенированы; определена их принадлежность к вакцинному штамму А/Гонконг/4801/2014.
Чувствительность эпидемических штаммов к противогриппозным препаратам.
Изучена чувствительность 31 штамма вирусов гриппа (21 – A(H3N2) и 10 – В) на чувствительность к препаратам с антинейраминидазной активностью (озельтамивиру и занамивиру). Штаммы были выделены в гг. Москве и Ярославле в начале эпидемического подъема заболеваемости. Все из изученных штаммов хорошо ингибировались препаратами в концентрациях, рекомендованных ВОЗ.
Изучена чувствительность 24 штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09, выделенных от пациентов с летальной пневмонией в 2016г. к умифеновиру (АрбидолуТМ). Исследования были проведены с постановкой клеточного ИФА с концентрацией арбидола 10 мкг/мл (скрининг). Все штаммы подавляли репродукцию вирусов на 50% и более, что было сравнимо со штаммами вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и A(H3N2), выделенных от пациентов с благоприятным исходом заболевания.
Рисунок. 3. Филогенетическое древо штаммов вируса гриппа A(H3N2), выделенных в начале эпидемического подъема заболеваемости в РФ (декабрь 2016г.)
В рамках международного сотрудничества с ВОЗ, Национальный центр по гриппу ВОЗ Института вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России передал 120 штаммов вирусов гриппа A(H3N2) и В, выделенных на разных территориях России, в Международные центры по гриппу - Сотрудничающий Центр ВОЗ по Надзору, Эпидемиологии и Контролю за гриппом Центров по контролю за заболеваемостью и профилактике (CDC&P), Атланта, США и во Всемирный Крик Центр по гриппу, Лабораторию Милл Хилл, Лондон, Великобритания для включения данных в международный мониторинг и выработки рекомендаций по составу гриппозных вакцин.
2. Ситуация в зарубежных странах
Активность вирусов гриппа и их распространение. В большинстве стран Северного полушария рост активности вирусов гриппа начали регистрировать в октябре-ноябре и их пиковую активность к декабрю 2016г. – январю 2017г. Этиологию эпидемических подъемов заболеваемости в этот период определяли штаммы вирусов гриппа A(H3N2), на смену которым в последующие недели сезона (февраль-апрель 2017г.) пришли вирусы гриппа В; активность вируса гриппа A(H1N1)pdm09 была крайне низкой. Снижение числа положительных проб на грипп до пороговых показателей (менее 10%) регистрировали к 17-20 недели 2017г.
В странах Европейского региона активность была более ранней по сравнению с предыдущим сезоном и отмечена уже в период 52 недели 2016г. - 4 недели 2017г.; в то время, как в США – в период 6-10 недель 2017г., что было значительно позже по сравнению с предыдущими сезонами.
В странах Азии регистрировали высокую активность вируса гриппа A(H3N2) в период декабря 2016г. – февраля 2017г., на смену которому пришел вирус гриппа В. Его высокую активность регистрировали до начала марта 2017г. Некоторый рост активности вируса гриппа A(H1N1)pdm09 отмечали страны Юго-Восточной и Южной Азии в марте 2017г.
В странах Африки большая активность была отмечена в отношении вируса гриппа В, а к марту 2017г. - диагностировали активность и вируса гриппа A(H3N2).
В апреле 2017г. активность вирусов гриппа в странах Северного полушария продолжала снижаться и во многих из них достигла значений, ниже пороговых. В странах Южного полушария в этот период регистрировали низкую активность вирусов гриппа.
В первой половине мая 2017г.на фоне умеренных показателей заболеваемости ОРВИ начали поступать сообщения об изоляции штаммов вирусов гриппа A(H3N2) и A(H1N1)pdm09 из Океании, Австралии и Новой Зеландии, где, как обычно, начинается эпидемический сезон 2017г. Во второй половине мая 2017г. отмечен рост заболеваемости на Мадагаскаре и в Республике Маврикий, этиологически связанный с вирусами гриппа A(H3N2) и A(H1N1)pdm09.
Заболеваемость в возрастных группах и летальность.
В странах Европейского региона проведена оценка рисков гриппозной инфекции у пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией (ТОРИ). В анализируемый период зарегистрировано 39 713 случаев ТОРИ, в 33% из которых была диагностирована гриппозная инфекция: грипп A – 76% (из них A(H3N2) – 92%) и грипп В (24%). Из 2604 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, 64% были в возрасте 65 лет и старше, 30% - в возрасте 15-64 лет, 5% - младше 5 лет. Грипп был диагностирован у 947 госпитализированных пациентов с летальными исходами, при этом 81% умерших были в возрасте 65 лет и старше. Грипп A(H3N2) был диагностирован в 99% случаев.
В США число госпитализированных случаев с лабораторным подтверждением гриппозной инфекции составило 18 256 (65,2 на 100 000 населения). Наиболее высокие показатели были отмечены в возрастной группе лиц 65 лет и старше (291,1) и 50-64 лет (65,1), в то время как, у детей в возрасте 0-4 лет показатель был ниже среднего (45,1). Наиболее часто диагностировали грипп А (78%), при этом 98% случаев были этиологически связаны с вирусом гриппа A(H3N2), 2% - A(H1N1)pdm09. По данным мониторинга случаев гриппа у детей с летальными исходами, был детектирован 101 случай, что сравнимо с прошлым эпидемическим сезоном, этиологически связанным с вирусом гриппа A(H1N1)pdm09 (92 случая).
Результаты лабораторной диагностики.
Свойства циркулировавших штаммов изучали в сравнении с эталонными вирусами гриппа, которые были рекомендованы экспертами ВОЗ в качестве вакцинных штаммов на сезон 2016-2017гг.: A/Калифорния/7/2009 (H1N1)pdm09; A/Гонконг/4801/2014 (H3N2), B/Брисбен/60/2008 (линия В/Виктория-подобных), в составе трехвалентных вакцин и В/Пхукет/3073/2013 (линия и В/Ямагата-подобных), в составе четырехвалентных вакцин.
В странах Европейского региона, по данным дозорного надзора, исследовано 50 975 образцов, 36% из них были положительными на грипп: грипп А составил 89% (A(H3N2) – 99% и A(H1N1)pdm09 – 1%), грипп В – 11% (линии В/Виктория-подобных – 45% и линии В/Ямагата-подобных – 55%); по данным недозорного надзора, исследовано 589 447 образцов, 22% из них были положительными на грипп: грипп А составил 87% (A(H3N2) – 99% и A(H1N1)pdm09 – 1%), грипп В – 13% (линии В/Виктория-подобных – 20% и линии В/Ямагата-подобных – 80%). 21 страна представила данные антигенной характеристики 1668 штаммов вирусов гриппа (TESSy, в том числе данные РФ): 11 штаммов были подобны А/Калифорния/7/2009 (H1N1)pdm09; 16 штаммов – А/Мичиган/45/2015 (H1N1)pdm09; 10 штаммов – А/Швейцария/9715293/2013 (H3N2); 693 штамма – А/Гонконг/4508/2014 (H3N2); 348 штаммов – В/Брисбен/60/2008 и 249 штаммов – В/Пхукет/3073/2013. В отношении части штаммов их принадлежность к эталонам не была установлена.
В США, по данным клинических лабораторий, исследовано 867 206 образцов, 14% из них были положительными на грипп: грипп А составил 70%, грипп В – 30%; по данным национальных лабораторий здравоохранения, исследовано 85 585 образцов, 48% из них были положительными на грипп: грипп А составил 78% (A(H3N2) – 96% и A(H1N1)pdm09 – 3%), грипп В – 22% (линии В/Виктория-подобных – 22% и линии В/Ямагата-подобных – 54%). Антигенный анализ проведен в отношении 1779 штаммов вируса гриппа, в том числе, 277 штаммов вируса грипп A(H1N1)pdm09, 759 штаммов вируса гриппа A(H3N2) и 743 штамма вируса гриппа В, 420 из которых принадлежали к линии В/Ямагата-подобных (эталон В/Пхукет/3073/2013), 323 штаммов – линии В/Виктория-подобных (В/Брисбен/60/2008, вакцинный). Подавляющее большинство из изученных штаммов гриппа типа А были подобны вакцинным вирусам – А/Калифорния/7/2008 (H1N1)pdm09 (исключение составили 2 штамма - 0,7%) и А/Гонконг/4801/2014 (H3N2) (исключение составили 39 штаммов - 5,1%).
В ряде стран проведена оценка эффективности гриппозных вакцин, которая по данным раннего мониторинга, составила 32,0% (Финляндия) и 28% (Швеция) у лиц 65 лет и старше; 42% (Канада), 43% (США) и 38% (Европа) – для всех возрастных групп.
Генетический анализ
Странами Европейского региона дана генетическая характеристика 4482 штаммам, выделенным из образцов, взятых за период с 40й по 20ю недели сезона. Среди вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 было выявлено 47 штаммов, принадлежащих ветви 6В.1 (А/Мичиган/45/2015) и 17 штаммов ветви А/Южная Африка/3626/2013 (группа 6В); среди вирусов гриппа A(H3N2) - 1076 штаммов, принадлежащих ветви 3С.2а (А/Гонконг/4801/2014, вакцинный) и 2576 - ветви 3С.2а1 (А/Бользано/7/2016, имеют замены N171K и N121K); 24 штамма были отнесены к группе 3с.3а (A/Швейцария/9715293/2013); 1 штамм отнесен к группе 3с.3 (А/Самара/73/2013); 358 - к B/Пхукет/3073/2013 (линия В/Ямагата, ветвь 3), 153 штамма – к В/Брисбен/60/2008 (линия В/Виктория, ветвь 1А). В отношении нескольких штаммов их принадлежность не была установлена.
В США было охарактеризовано 2 359 штаммов (301 – A(H1N1)pdm09, 1247 – A(H3N2) и 811 – В). Результаты генетического анализа определили родство гемагглютинина вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 к генетическим группам 6В (А/Калифорния/7/2009, 1%) и 6В1 (А/Мичиган/45/2015, 99%); A(H3N2) – генетическим группам 3с.2а (А/Гонконг/4801/2014, 93%) и 3с.3а (А/Швейцария/9715293/2013, 7%); вирусы гриппа линии В/Виктория-подобных были отнесены к ветви 1A, линии В/Ямагата- подобных – ветви 3.
Чувствительность эпидемических штаммов вирусов гриппа к противовирусным препаратам.
Подавляющее большинство штаммов, циркулировавших в странах Северного полушария, сохранили чувствительность к препаратам с антинейраминидазной активностью (озельтамивиру, перамивиру, занамивиру и ланинамиру) и, в тоже время, были резистентными к препаратам адамантанового ряда (ремантадину и амантадину).
К марту 2017г. странами было протестировано 4832 штамма. 23 из 693 изученных штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 проявили пониженную чувствительность. Один из штаммов, выделенный в Австралии от пациента, принимавшего озельтамивир, содержал мутацию H275Y, с которой связывают резистентность к озельтамивиру и перамивиру. Другие штаммы, выявленные в США, содержали мутацию D199G, с которой связывают резистентность только к озельтамивиру. Все из 3032 штаммов вируса гриппа A(H3N2)были чувствительными к ингибиторам нейраминидазы. Из числа изученных 1107 штаммов вируса гриппа В, только 2 штамма линии В/Виктория-подобных проявили пониженную чувствительность к ингибиторам нейраминидазы. Один из штаммов имел замену А200Т (США), второй – H431Y (Малайзия), причем последняя из указанных замен определяет высокую резистентность ко всем 4 ингибиторам нейраминидазы.
В странах Европейского региона исследованы 3449 штаммов/образцов вирусов гриппа на чувствительность к ингибиторам нейраминидазы – озельтамивиру и занамивиру. Все 53 протестированных штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 были чувствительными к обоим препаратам. Семь из 3082 образцов вируса гриппа A(H3N2) проявили пониженную чувствительность к препаратам (5 – к озельтамивиру, 2 – к озельтамивиру и занамивиру). Два штамма вируса гриппа В линии В/Виктория-подобных также проявили пониженную чувствительность к препаратам с антинейраминидазной активностью (1- к озельтамивиру, 1 – к занамивиру).
В США оценена чувствительность 324 штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09, 2305/1279 штаммов вируса гриппа A(H3N2) и 829 штаммов вируса гриппа В к препаратам с антинейраминидазной активностью – озельтамивиру/занамивиру соответственно. В отношении всех из изученных штаммов установлена чувстительность к препартам. Все из изученных штаммов сохранили резистентность к ремантадину.
Рекомендации ВОЗ по составу гриппозных вакцин для стран Северного полушария на сезон 2017-2018 годов
17 марта 2017 г. опубликованы материалы консультативного совещания экспертов ВОЗ по составу гриппозных вакцин для стран Северного полушария на 2017-2018 гг., в которых проведена замена только одного из трех вирусов - компонента A(H1N1)pdm09: А/Калифорния/7/2009 на А/Мичиган/45/2015. В состав трехвалентных гриппозных вакцин войдут также: штамм вируса гриппа A(H3N2) – А/Гонконг/4805/2014 и вируса гриппа В - В/Брисбен/60/2008 (линии В/Виктория-подобных). В состав четырехвалентных вакцин рекомендован вирус гриппа В/Пхукет/3973/2013 (линия В/Ямагата-подобных). Эти же вирусы были рекомендованы в сентябре 2016г. для стран Южного полушария. С полным докладом можно ознакомиться на сайте ВОЗ.
3. Инфицирование людей вирусами гриппа птиц и свиней
Вирус гриппа птиц A/H5. В сезоне 2016-2017гг. были детектированы 2 случая инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H5N1) в Египте и 2 случая – вирусом гриппа птиц A(H5N6) в Китае. С 2003г., в 16 странах мира зарегистрировано 859 случаев инфицирования людей высокопатогенным вирусом гриппа птиц A(H5N1), в 453 из которых – с летальными исходами. Вирус продолжают детектировать среди птиц в Африке, Европе и Азии. В Китае с мая 2014г. зарегистрировано 16 случаев инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H5N6), 6 из которых – с летальными исходами.
С ноября 2016г. появились сообщения об эпизоотиях высокопатогенного гриппа птиц (ВПГП) A(H5N8) среди домашних и диких птиц в странах Европы и Азии, включая Австрию, Хорватию, Данию, Германию, Венгрию, Индию, Израиль, Нидерланды, Польшу, Швейцарию и Российскую Федерацию. Большинство случаев были выявлены у погибшей птицы (дикой и в некоторых домашних хозяйствах). С учетом полученной к настоящему времени ограниченной информации, заражения людей вирусом гриппа A(H5N8) исключать нельзя, однако их вероятность является низкой. Случаев инфицирования людей не регистрировали.
Вирус гриппа птиц A(H7N9). В текущем эпидемическом сезоне детектировано 646 случаев инфицирования людей. Из пяти «волн», регистрируемых с 2013г. последняя (с 1 октября 2016г.) – является наиболее высокой, что выявляет его большую активность и распространенность в последнее время. Случаи были детектированы в подавляющем большинстве в Китае, а также Канаде (2), Гонконге (18), Малайзии (1) и Тайване (4). Министерство здравоохранения и Комиссия по планированию Китая (NHFPC) сообщили о результатах генетического анализа двух изолятов, выделенных от людей в провинции Гуандонг. В одном из сайтов HA (cleavage) выявлены мутации, которые являются ответственными за высокую патогенность вируса для птиц, но не для людей. На 1.07.2017г. зарегистрировано 1533 случая инфицирования людей, не менее 573 - с летальными исходами.
Три случая инфицирования людей вирусами гриппа птиц A(H9N2) были детектированы в Китае. Один из вирусов был изучен с помощью молекулярно-генетических методов, результаты определили его принадлежность к генетической линии А/курица/Гонконг/Y280/97.
В США и Европе продолжают регистрировать случаи инфицированию людей вирусами гриппа свиней. В период 2017г. отмечены спорадические случаи в Европе (3 штамма A(H1N1)v) США (1 – A(H1N2)v, 1 – A(H3N2)v и 1 – A(H7N2)).
Новый коронавирус MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus). В период октября 2016г. – июня 2017г. был детектирован 231 случай инфицирования людей, 67 из которых – с летальными исходами. Наиболее часто случаи регистрировали в Саудовской Аравии. В целом, с сентября 2012г. в 26 странах мира было детектировано не менее 2037 лабораторно подтверждённых случаев инфицирования людей MERS-CoV, из них 710 - с летальными исходами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отличительной особенностью эпидемического сезона 2016-2017гг. в Странах Северного полушария стало раннее начало роста показателей заболеваемости, пиковые значения которой регистрировали уже с конца декабря 2016г. – в январе 2017г. В этот период наибольшую активность имел вирус гриппа A(H3N2), на смену которому в феврале-марте 2017г. пришел вирус гриппа В. Такая «последовательная» активность привела к более длительному периоду, в течение которого регистрировали превышения пороговых значений заболеваемости гриппом и ОРВИ. Последние случаи гриппа были детектированы в мае 2017г. Активность вируса гриппа A(H1N1)pdm09 была крайне низкой.
Показатели заболеваемости были несколько выше, по сравнению с прошлым эпидсезоном 2015-2016гг., в период которого регистрировали доминирование вируса гриппа A(H1N1)pdm09; наиболее вовлеченными в эпидпроцесс были дети 0-2 и 3-6 лет. В тоже время, число госпитализаций и летальных случаев было значительно меньше и, в основном, их регистрировали в возрастной группе 65 лет и старше.
Эпидемические штаммы вируса гриппа A(H3N2) принадлежали к генетической группе 3С.2а, представленной А/Гонконг/4508/2014 и его подгруппе 3С.2а1, представленной А/Бользано/7/2016, которые между собой имели близкое родство по антигенным свойствам и, следовательно, соответствовали свойствам вакцинного вируса.
В отличие от России, где подавляющее большинство штаммов вируса гриппа были подобными вакцинному вирусу В/Брисбен/60/2008 (линия В/Виктория-подобных), в других странах мира была отмечена равнозначная или доминирующая активность штаммов вируса гриппа линии В/Ямагата-подобных.
Популяция эпидемических штаммов вирусов гриппа А и В была чувствительна к озельтамивиру и занамивиру, в тоже время, штаммы вирусов гриппа A(H3N2) и A(H1N1)pdm09 сохранили резистентность к ремантадину. Это определяет спектр препаратов, эффективных для лечения и профилактики гриппа.
Продолжают регистрировать случаи инфицирования людей вирусами гриппа птиц, свиней, а также новым коронавирусом (MERS-CoV), что определяет необходимость проведения клинико-эпидемиологических расследований случаев прибывших из неблагополучных по эпизоотической обстановке стран.
Долевое участие возбудителей ОРВИ негриппозной этиологии, по данным ИФ, составило: парагриппа – 15,6%, аденовирусов – 6,8%, РС-вируса – 4,7%, что было сравнимо с предыдущими эпидемическими сезонами. По данным ПЦР в 8,0% была детектирована риновирусная инфекция.
Прогноз на эпидемический сезон 2017-2018 гг. Учитывая особенности циркуляции вирусов гриппа (цикличность активности штаммов, эволюционную изменчивость, особенности эпидемиологии), возможно предположить в наступающем сезоне большую активность вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и вируса гриппа В линии В/Ямагата-подобных. Кроме того, поступили данные об изоляции штаммов вируса гриппа В линии В/Виктория-подобных (т.н. подгруппа с аминокислотным заменами в позициях I180V и R498K, и делецией – в позиции 162/163), которые отличаются по антигенным свойствам с референс-вирусом. Характер эпидемического сезона будет зависеть от долевого участия вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В, которое можно будет более точно определить при проведении мониторинга в период ноября 2017г. – января 2018г.
Благодарности за многолетнее сотрудничество в надзоре за циркуляцией вирусов гриппа в Российской Федерации.
Авторы благодарны сотрудникам региональных управлений Роспотребнадзора и ФБУЗ «Центрам гигиены и эпидемиологии», сотрудничающих с ЦЭЭГ: Новгородской области, Ярославской области, Владимирской области, Чувашской Республики, Томской области, Липецкой области, Пензенской области, Еврейской автономной области, Оренбургской области, Приморского края, а также сотрудникам ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница №1» ДЗ г. Москвы за предоставление данных и образцов клинических материалов, необходимых в проведении мониторинга циркуляции вирусов гриппа в сезоне 2016-2017гг. в России.
Руководитель ЦЭЭГ,
академик РАН, профессор Д.К. Львов
Зам. руководителя ЦЭЭГ,
зав. лабораторией этиологии
и эпидемиологии гриппа, д.м.н. Е.И. Бурцева
ЛИТЕРАТУРА
- Обзорные информации ВОЗ активности вирусов гриппа в мире (GISRS). Доступно на: http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/en.
- Данные вирусологических исследования ВОЗ (FluNet). Доступно на: http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/updates/summaryreport/en.
- Cайт Центров по контролю за заболеваемостью и профилактике (CDC&P), Атланта США. Available at: http://www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm.
- Сайт Европейского бюро ВОЗ. Доступно на: http://www.flunewseurope.org/
- Данные по случаям инфицирования людей вирусами гриппа птиц. Доступно на: http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/en/.
- Случаи инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H7N9). Доступно на: http://who.int/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/en/index.html.
- Случаи инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H5N1). Доступно на: http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/H5N1_cumulative_table_archives/en.
- Случаи инфицирования птиц вирусом гриппа A(hH5N8). Доступно на: http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/avian_influenza/riskassessment_AH5N8_201611/en/
- Данные по случаям инфицирования людей коронавирусной инфекцией (MERS-CoV). Доступно на: http://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/.