1. Ситуация в зарубежных странах
В период сентября 2012г – января 2013г. активность вирусов гриппа была отмечена в Африке, странах Америк, Азии, Европы и Океании. Штаммы вируса гриппа A(H1N1)pdm09 имели низкую активность в целом, за исключением некоторых стран Африки, Азии, Центральной и Южной Америки и Европы. Штаммы вируса гриппа A(H3N2) доминировали в странах Северной Америки, некоторых регионах Северной Африки и Азии с более ранними пиковыми значениями, по сравнению со странами Европы и Китая. Штаммы вируса гриппа В циркулировали во многих странах и в некоторых из них были доминирующими [1,2,3,7].
Страны Северного полушария. Активность вирусов гриппа была низкой в сентябре-октябре 2012г. Рост заболеваемости ОРВИ был отмечен в ноябре 2012г. в странах Северной Америки, в декабре – в странах Европы и декабре 2012г. – январе 2013г. – в странах Азии.
В Европейском регионе ВОЗ рост активности вирусов гриппа начали регистрировать на 50-52 неделях 2013 года. Уже с первых недель января 2013 года подъём заболеваемости ОРВИ был связан с преобладанием в циркуляции штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 (81-84%) в структуре вирусов гриппа типа А. Вирусы A(H3N2) составляли до 20-30% из числа субтипированных штаммов. Вирусы типа В выявляли в среднем до 20-30% от всех детектированных случаев. В ряде стран регистрировали социркуляцию штаммов A(H1N1)pdm09 , A(H3N2) и типа В или A(H1N1)pdm09 и типа В
Эпидемическое распространение гриппа и ОРВИ в Европейском регионе началось с западной, центральной и северной частей Европы и постепенно охватывало южные и восточные страны региона. Снижение заболеваемости отмечено на 10-13 неделях 2013 года. На протяжении 6 недель (с 4 по 10 недели) проценты положительных на грипп проб, взятых от больных гриппом в Европейском регионе, оставались стабильно высокими (Рис.1б).
В течение 11 недели, как и в предыдущие недели, доминирующим подтипом продолжал оставаться A(H1N1)pdm09. На 12-13 неделях характер циркуляции вирусов в Регионе несколько изменился: большее число стран сообщало о доминировании вируса гриппа В или параллельной циркуляции вирусов гриппа А и В. На 14-17 неделях на фоне дальнейшего снижения заболеваемости продолжали доминировать вирусы гриппа типа В и показатели заболеваемости достигли межэпидемических уровней.
В период с 40 недели 2012г. по 20 неделю 2013г. в странах Европы в клиническом материале обследованных пациентов был детектирован грипп в 95 628 случаев, в том числе: 59 781 случай (63%) был типирован как грипп типа А и 35 847 (37%) - типа В. Из субтипированных вирусов гриппа А, 66,0% были отнесены к подтипу A(H1N1)pdm09 и 34% - A(H3N2) [1,2].
Антигенная характеристика 1683 штаммов вируса гриппа A(H3N2), 756 штаммов вируса гриппа В и 1413 штаммов A(H1N1)pdm09 определила их родство со штаммами, вошедшими в состав гриппозных вакцин – А/Виктория/361/2011 (H3N2), В/Висконсин/1/2010 (линия В/Ямагата-подобных) и А/Калифорния/7/09 (H1N1)pdm09 соответственно, за исключением 2 штаммов вируса гриппа A(H3N2), слабо реагировавших с референс-сывороткой и 346 штаммов вируса гриппа В, принадлежавших к другой эволюционной линии - В/Виктория-подобных.
С начала эпидсезона по 20 неделю 2013 года в 16 странах Европы был проведён генетический анализ 1676 вирусов гриппа. Вирусы A(H1N1)pdm09 и A(H3N2) были представлены рядом генетических групп, однако по антигенным свойствам они оставались сходными со своими прототипными вирусами – культивированному на куриных эмбрионах A/Калифорния/7/2009 и культивированному на культуре клеток A/Виктория/361/2011 соответственно. Однако в культивированном на куриных эмбрионах вакцинном вирусе A/Виктория/361/2011 наблюдались вызванные репродукцией на куриных эмбрионах антигенные изменения по сравнению с культивированным на культуре клеток вирусом A/Виктория/361/2011. Вирусы гриппа В, относящиеся к линиям B/Виктория/2/87 и B/Ямагата/16/88, циркулировали в Регионе параллельно с доминированием вирусов, принадлежащих к линии B/Ямагата (92 %). Все вирусы гриппа В линии B/Виктория-подобных относились к генетической ветви B/Брисбен/60/2008 и в антигенном плане были неотличимы друг от друга. Циркулировавшие вирусы линии B/Ямагата-подобных распределялись по двум различным генетическим ветвям, представленным соответственно вирусами B/Эстония/55669/2011 (ветвь 2) и B/Висконсин/1/2010 (ветвь 3) со значительным увеличением в циркуляции доли вирусов из ветви 2. Вирусы в этих ветвях различались по своим антигенным характеристикам с некоторыми постинфекционными хорьковыми антисыворотками, но они оставались антигенно схожими с нынешним вакцинным вирусом B/Висконсин/1/2010.
В период с 40/2012 недели в 13 странах (Германия, Греция, Дания, Ирландия, Испания, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Российская Федерация, Румыния, Соединенное Королевство, Швейцария и Швеция) 1540 штаммов были исследованы на чувствительность к ингибиторам нейраминидазы – озельтамивиру и занамивиру. Из 743 протестированных вирусов A(H1N1)pdm09, 730 были чувствительными к обоим препаратам. В нейраминидазе 13 штаммов (2%) была обнаружена замена аминокислоты в позиции Н275Y, которая вызывает устойчивость к озельтамивиру: 1 штамм, выделенный в Российской Федерации, был изолирован от госпитализированного пациента, 1 был обнаружен в Германии у госпитализированного пациента, в отношении которого нет данных, получал ли он ингибиторы нейраминидазы; 2 вируса - в Соединенном Королевстве были обнаружены у амбулаторных пациентов, не получавших осельтамивир в рамках лечения; 6 вирусов были выявлены у госпитализированных пациентов, которые получали осельтамивир в рамках лечения (1 – в Дании, 4 – в Германии, 1 – в Швеции); 3 вируса были выявлены у иммунокомпрометированных госпитализированных пациентов, которые получали осельтамивир в рамках лечения (2 – в Нидерландах, 1 – в Швейцарии). 294 протестированных штамма вируса A(H3N2) были чувствительны к обоим препаратам. Из 419 протестированных штаммов вируса гриппа В, 418 были чувствительны к обоим препаратам, а у 1 штамма - отмечено снижение ингибирующих свойств по отношению к озельтамивиру и нормальное ингибирование по отношению к занамивиру. Вирус был обнаружен в Соединенном Королевстве у амбулаторного пациента, не получавшего озельтамивир при лечении. Признаков широкого распространения устойчивых вирусов обнаружено не было. Вирусы, протестированные на чувствительность к адамантанам (55 – A(H3N2) и 110 – A(H1N1)pdm09), оказались устойчивыми [2].
В странах Среднего Востока основным возбудителем гриппа был вирус A(H1N1)pdm09, однако иногда там детектировали вирусы A(H3N2) и типа В [1,2,4].
В северных странах Азиатского региона рост заболеваемости гриппом регистрировали с середины декабря 2012 года с пиком в конце января 2013 года, однако в Республике Корея подъём заболеваемости был позже, а пик эпидемии – в конце февраля, где регистрировали заболеваемость гриппом A(H3N2) и в меньшей степени - A(H1N1)pdm09. В Монголии и Республике Корея оба эти вируса циркулировали примерно одновременно. В Японии эпидемии гриппа начались в конце декабря 2012 года, обусловленные вирусами A(H3N2). В январе 2013 года эпидемии гриппа были связаны с вирусами A(H3N2) и типа В. Снижение заболеваемости началось в феврале 2013 года и достигло неэпидемических показателей к концу марта.
В Китае (КНР) эпидемический сезон по гриппу начался с конца 2012 года. Основными возбудителями были вирусы A(H3N2), а затем A(H3N2) и типа В. С начала марта 2013 года увеличилась доля выявления вирусов А(H1N1)pdm09 на севере страны. В Северном Китае эпидемия завершилась в конце марта. С начала эпидсезона 2012-2013 гг. было типировано 904 штамма вирусов гриппа: 173 (99,4%) из штаммов А(H1N1)pdm09 были подобны эталону А/Калифорния/7/2009(H1N1), 559 вирусов подтипа A(H3N2) относились к подобным эталону А/Виктория/361/2011(H3N2), 147 вирусов гриппа типа В были подобными эталону В/Брисбен/60/2008 (линия В/Виктория-подобных). Все вирусы были чувствительными к антинейраминидазным препаратам и резистентны к адамантанам [1,2,4].
По данным ВОЗ, в феврале-мае 2013г. в Китае были детектированы 133 случая инфицирования людей высокопатогенными штаммами вируса гриппа птиц A(H7N9), 43 из которых закончились летальными исходами. Результаты изучение свойств этого вируса, в частности, молекулярно-генетических особенностей, показали, что штаммы определили новую группу среди A(H7N9), имели большую тропность к тканям верхних дыхательных путей (по сравнению с другими птичьими), способны размножаться в клетках млекопитающих, чувствительны к препаратам с антинейраминидазной активностью (озельтамивиру и занамивиру) и резистентны к ремантадину.
Эпидемиологической связи между выявленными случаями не установлено. При обследовании более 2000 контактных лиц признаков инфекции выявлено не было. При усиленном лабораторном надзоре среди 2000 пациентов с ОРВИ в апреле-мае 2013г. были выявлены 6 случаев инфекции A(H7N9). Полученные данные свидетельствуют о том, что инфекция вирусом гриппа птиц A(H7N9) крайне редко вызывает легкие и средней тяжести формы заболевания. Кроме того, не выявлены данные, свидетельствующие о передачи этого вируса от человека к человеку. В настоящее время вакцины против этого подтипа вируса гриппа нет. ВОЗ не рекомендовала проводить специальный скрининг в пунктах въезда в связи с данным событием и вводить какие-либо ограничения на поездки или торговлю.
Страны Северной Америки. В Канаде в начале января 2013 года подъём заболеваемости гриппом был связан, в основном, с вирусами типа А (96,4%). Среди этиологических агентов эпидемии преобладали вирусы A(H3N2) - 78,2% и в меньшей степени A(H1N1)pdm09 – 19,5%. Пик активности вирусов гриппа был зарегистрирован на 1й неделе 2013г. Наиболее часто госпитализировали лиц 65 лет и старше (57,2%), в то время как на детей 0-4 лет приходилось только 13,4% случаев. С начала эпидемического сезона в Канаде зарегистрирован 271 летальный случай, связанный с гриппозной инфекцией, 83% из которых были среди лиц 65 лет и старше.
Антигенный анализ 798 штаммов (470 - A(H3N2), 128 - A(H1N1)pdm09 и 160 – В) определил их родство с вирусами, включёнными в состав гриппозных вакцин. Все изученные штаммы были чувствительны к препаратам с антинейраминидазной активностью.
В Мексике с начала января 2013 года начался рост заболеваемости гриппом, этиологически связанный со штаммами вирусов гриппа A(H3N2) и В. Пик заболеваемости регистрировали на 3й неделе. К концу марта заболеваемость резко снизилась [1,4].
В США, в отличие от Европейского региона ВОЗ, эпидемия гриппа началась с середины ноября (46 неделя 2012 года) на Аляске. К началу января 2013 года в эпидемию было вовлечено большинство штатов, а максимальные показатели заболеваемости регистрировали в период конца декабря 2012г – начала января 2013г. Основными возбудителями гриппа были штаммы вируса гриппа A(H3N2), составлявшие более 50% среди типированных штаммов типа А, и вирусы типа В, которые на пике эпидемии составляли от 20 до 26,1% среди всех детектированных случаев гриппа. Пандемические штаммы A(H1N1)pdm09 составляли только от 1,1% до 4,3% , однако в период последующих недель их роль постепенно возросла (Рис.1а).
Максимальные показатели положительных проб на грипп A(H1N1)pdm09 регистрировали в период 52 недели 2012г. – 2 недели 2013г. (до 32,8%). К концу марта число положительных проб на грипп снизилось до 11,3%, а к 20 недели – 3,2%.
Показатели летальности от гриппа и пневмоний в 122 дозорных городах США на протяжении января-марта 2013 года превышали пороговые уровни. Максимальные значения показателя регистрировали на 3-6 неделях 2013 года (9,8%-9,1%). Только с конца марта 2013г. они были ниже пороговых уровней (7,5%). Детская смертность, этиологически связанная с гриппом, была относительно низкой, средний возраст погибших детей составил 8,2 года; в период января – мая 2013г. было зарегистрировано 149 случаев, большинство из которых было этиологически связано со штаммами вируса гриппа В (79 случаев); 32 случая были детектированы как A(H3N2), 31 случай – грипп А, тип не установлен и 2 случая – как коинфеция вирусами гриппа А и В.
С начала эпидсезона в США было госпитализировано 12 343 больных с лабораторно подтверждённым гриппом (44,3 на 100 000 населения). Из них более 50% составляли пациенты ?65 лет. Среди госпитализированных 9763 (79,1%) были больные с гриппом типа А и 2497 (20,2%) – с гриппом типа В. У 48 больных (0,4%) тип вируса не установлен. Большинство больных с гриппом типа А 3809 (95,4%) были инфицированы вирусами A(H3N2) и только 151 (3,8%) – вирусами A(H1N1)pdm09. Среди 749 госпитализированных женщин детородного возраста (15-44 лет) было 217 беременных, в том числе 7 беременных из 40 пациенток детского возраста [3].
Антигенная характеристика 1324 штаммов вируса гриппа A(H3N2), 876 штаммов вируса гриппа В и 252 штаммов A(H1N1)pdm09 определила их родство со штаммами, вошедшими в состав гриппозных вакцин – А/Виктория/361/2011 (H3N2), В/Висконсин/1/2010 (линия В/Ямагата-подобных) и А/Калифорния/7/09 (H1N1)pdm09 соответственно, за исключением 5 (0,4%) штаммов вируса гриппа A(H3N2) и 3 штаммов (1,2%) вируса гриппа A(H1N1)pdm09, слабо реагировавших с референс-сыворотками соответственно, а также 295 штаммов вируса гриппа В (33,7%), принадлежавших к другой эволюционной линии - В/Виктория-подобных. Из 3626 тестированных штаммов вирусов гриппа А и В на чувствительность к антинейраминидазным препаратам, только у 2 штаммов (0,4%) из 542 тестированных вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 и 2 штаммов (0,1%) из тестируемых 2 123 штаммов вируса гриппа A(H3N2) были определены мутации в нейраминидазе, ответственные за резистентность к озельтамивиру и у 1 штамма (0,05%) из 2123 A(H3N2) – мутации, ответственные за резистентность к занамивиру [1,3,4].
Страны Южного полушария
Активность вирусов гриппа в основном была низкой, начиная с сентября 2012г. Некоторые страны сообщали о региональных вспышках в сентябре и октябре, этиологически связанных со штаммами вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 – в странах Центральной Африки и Южной Америки; A(H3N2) - Камеруне и В и A(H1N1)pdm09 - Аргентине. Спорадическая активность штаммов вирусов гриппа была зарегистрирована в странах Океании, Центральной и Южной Африки и некоторых странах Южной Америки.
В странах тропического климата многие страны сообщали о вспышках разной интенсивности, этиологически связанных с вирусами гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В. В частности, Камбоджа сообщала о региональной активности A(H3N2) на протяжении длительного времени, снижение которой было отмечено только в январе 2013г.
Рекомендации ВОЗ по составу гриппозных вакцин на сезон 2013-2014 годов. Учитывая особенности циркуляции штаммов вирусов гриппа А и В в странах Северного и Южного полушарий, эксперты по гриппу ВОЗ в феврале 2013 года рекомендовали для стран Северного полушария на сезон 2013-2014 годов включать в состав трёхвалентных гриппозных вакцин антигены вирусов:
А/Калифорния/7/2009(H1N1)pdm09;
А/Техас/50/2012(H3N2), подобный А/Виктория/361/2011(H3N2) и
В/Массачусетс/2/2012 (линия В/Ямагата-подобных).
В состав четырёхвалентных вакцин – антигены вирусов, подобных эталонам: А/Калифорния/7/2009(H1N1)pdm09;
А/Техас/50/2012(H3N2), подобный А/Виктория/361/2011 (H3N2),
В/Массачусетс/2/2012 (линия В/Ямагата-подобных) и
В/Брисбен/60/2008 (линия В/Виктория-подобных) [1,2,3].
Инфицирования людей вирусами гриппа птиц и свиней
Вирус гриппа A(H5N1). Согласно официальным данным, представленным ВОЗ на 27.05.2013г., общее число лабораторно подтверждённых случаев заболеваний людей, вызванных высокопатогенными штаммами вируса гриппа A(H5N1), составило 628, из которых 374 (59,6%) закончились летальными исходами. В 2013 году были инфицированы и заболели 18 человек, из которых 14 – с летальными исходами (77,7%), в том числе в Египте - 3/2, Камбодже - 10/8, Китае (КНР) – 2/2, Вьетнаме – 2/1, Бангладеш – 1/1 соответственно [1].
Вирус гриппа свиней A(H3N2)v. В IV квартале 2012 года в США выявлено 2 новых случая инфицирования людей вирусами гриппа свиней A(H3N2): на 47 неделе в штате Айова и на 49 неделе – в штате Миннесота. При этом у пациента из Миннесоты за неделю до начала заболевания установлен близкий контакт со свиньями, а у пациента из штата Айова контактов со свиньями установить не удалось. Пациенты полностью выздоровели. Случаев передачи этих вирусов от человека к человеку не установлено. Всего в США за период с июля 2012 года зарегистрирован 321 случай инфицирования людей вариантами вирусов гриппа типа А, один из которых с летальным исходом.
По данным ВОЗ, на 13.07.2013г. детектированы 82 случая новой короновирусной инфекции у людей, 45 из них - с летальными исходами: на Среднем Востоке – в Иордании, Катаре, Саудовской Аравии, ОАЭ и в четырёх странах Европы - Великобритании, Франции, Италии, Германии и Тунисе (Северная Африка). Во Франции, Италии, Тунисе и Великобритании были отмечены случаи инфицирования лиц при тесном контакте с заболевшими во время пребывания последних на Среднем Востоке. Международным комитетом по таксономии вирусов присвоено название этому новому коронавирусу – MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus) [1,5].
Россия. Развитие эпидемии гриппа на 10 территориях РФ, сотрудничающих с ЦЭЭГ
В октябре-декабре 2012г. отмечены превышения эпидемических порогов заболеваемости ОРВИ, которые были связаны с вирусными инфекциями негриппозной этиологии, в первую очередь, парагриппозной, аденовирусной и Рс-вирусной инфекций (частота диагностики по данным ИФ составила 16,7%, 7,5% и 7,1% соответственно). Эпидемические пороги по совокупному населению были превышены только в Чебоксарах (41-43, 50-52), Оренбурге (41-43); Томске (42,43) и Владивостоке (41,45), (табл.1).
В период января-марта 2013г. зарегистрированы превышения показателей эпидемических порогов ОРВИ по совокупному населению – Великий Новгород (6-13), Липецк (4-7), Владимир (3, 6, 7, 11), Ярославль (9), Пенза (6-9), Чебоксары (3-13), Оренбург (6-9); Томск (4-12); Владивосток (4, 5, 7, 11), Биробиджан (4-6); детей от 0 до 2 лет – Великий Новгород (4, 6-13), Липецк (4-9, 11), Владимир (7-9, 12, 13), Чебоксары (3, 5-7, 9), Оренбург (7-9), Томск (3-8), Владивосток (5,7, 9,11), Биробиджан (4, 6); детей от 3 до 6 лет – Великий Новгород (6-13), Липецк (4-7, 11), Владимир (3, 5), Пенза (6,7), Чебоксары (3-13), Оренбург(3-9), Томск (3-12), Владивосток (41,45), Биробиджан (4-6); 7-14 лет – Великий Новгород (4, 6, 8-13), Липецк (5, 6, 13), Владимир (6), Пенза (6,7), Чебоксары (3-9, 11-13), Оренбург(3,4,7), Томск (2-12), Владивосток (4, 5, 11), Биробиджан (5,6); 15 лет и старше – Великий Новгород (6-13), Липецк (6), Владимир (11), Ярославль (9), Пенза (6-8), Чебоксары (3-13), Оренбург (6-9), Томск (4-11), Владивосток (7-9, 11,12), Биробиджан (5-8, 10).
В период апреля-июня 2013г. превышения показателей эпидемических порогов по гриппу и ОРВИ регистрировали по совокупному населению в Великом Новгороде (14); Владимире (14,15), Чебоксарах (14,15, 17, 25) и Оренбурге(25). В этих городах, а также в гг. Липецке и Оренбурге, были зарегистрированы превышения пороговых значений также и в отдельных возрастных группах, в основном детских.
В среднем, по 10 городам России, опорным базам ЦЭЭГ, превышения эпидемических порогов (66,9 на 10 000 населения) были отмечены с 4 недели (72,2) по 14 неделю (66,9) 2013г.
Во всех возрастных группах минимальные показатели заболеваемости регистрировали в г. Пензе, максимальные – в г. В. Новгороде. Наиболее вовлеченными в эпидемию были дети 0-2 лет, в группе которых средний показатель заболеваемости составил 415,8 (в предыдущем сезоне – 366,0) на 10 000 населения; показатели в группе детей 3-6 лет – 345,6 (310,4 соответственно), в тоже время, вовлеченность взрослого населения была значительно ниже – 24,0 (19,3 соответственно) (табл.2).
В ЦЭЭГ из 10 городов поступила информация о 4443 (в прошлом сезоне - 1276) выставленных клинических диагнозов «грипп», 1728 из которых (38,9%) были с последующей госпитализацией пациентов. Частота госпитализаций в возрастных группах распределилась следующим образом: 0-2 года –5,5%, 3-6 лет –4,4%, 7-14 лет – 4,2%, 15лет и старше – 24,7% (табл.3).
С ноября 2012г. в ЦЭЭГ поступила информация и секционный материал от 56 пациентов с летальными исходами после перенесённых тяжёлых острых респираторных заболеваний, в том числе с диагнозом «грипп». На 20 мая 2013г. подтвержден грипп A(H1N1)pdm09 у 37 пациентов, грипп A(H3N2) - у 1 пациента; грипп не подтверждён - у 18 пациентов.
Данные лабораторной диагностики показали, что превышения эпидемических порогов заболеваемости были этиологически связаны с активной циркуляцией штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 до 10 недели включительно, а затем сезонных вирусов гриппа A(H3N2) и В.
Первые случаи гриппа были детектированы на 2-3 неделях января 2012г., с последующим ростом в феврале-марте. Максимальные число положительных проб на грипп, подтвержденных лабораторными методами, регистрировали в феврале – середине марта 2013гг., которое составило 36,1% (11 неделя). Последние случаи гриппа, этиологически связанные с сезонными штаммами, были детектированы в июне 2013г.
В период 41 недели 2012г по 26 неделю 2013г. в ЦЭЭГ и 10 сотрудничающих с ним опорных базах проведены исследования клинического материала по диагностике гриппа и ОРВИ, объем которых составил: ПЦР – 11 142 образца, ИФ – 5 115 образцов, серологические исследования – 210 парных сывороток и изоляция штаммов на MDCK – из 1986 носоглоточных смывов.
Результаты ПЦР-диагностики установили этиологию заболевания у 31,1% пациентов, среди которых: грипп А – 0,3%, A(H1N1)pdm09 – 9,3%, A(H3N2) – 7,0%, В – 4,5%, ПГ – 2,0%, АД – 1,4%, РС- 2,9%, другие – 1,3% (табл.4).
Методом ИФ установлена этиология заболеваний в 31,0%, среди которых: A(H1)pdm09 – 0,2%, A(H3N2) – 2,5%, В – 2,1%, ПГ –13,4%, АД – 5,4%, РС – 7,5% (табл.5).
Серологическими методами подтверждено 26,2% случаев ОРВИ, из них: A(H1N1)pdm09 – 9,2%, A(H3N2) – 8,2%, грипп В – 3,9% , ПГ-инфекции – 1,0%, АД – 2,4% и РС-инфекции – 1,5% (табл.6).
Из материалов, обследованных в декабре 2012г. - апреле 2013г. изолировано 487 штаммов вирусов гриппа, в т.ч. от 8 пациентов с летальным исходом, этиологически связанных с A(H1N1)pdm09 (гг. Оренбург, Москва, Ярославль, Майкоп, Хабаровск): A(H1N1)pdm09 – 169 штаммов (8,5%); A(H3N2) – 159 штаммов (8,0%) и В – 159 штаммов (8,0%). Эффективность изоляции составила 24,5% (табл.7).
Суммарная диагностика гриппа с использованием ИФ, ПЦР и изоляции представлена в табл.8. Очевидно, что в этиологии эпидемий на большинстве территорий участвовали все 3 штамма вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В. Однако их долевое участие в эпидемическом процессе было различным. Штаммы вируса гриппа A(H1N1)pdm09 доминировали в гг. Москве, Липецке, Ярославле и Оренбурге; штаммы вируса гриппа A(H3N2) – в гг. Пензе, Владивостоке и Биробиджане; штаммы вируса гриппа В - в г. Великом Новгороде; социркуляцию штаммов A(H1N1)pdm09 и A(H3N2) регистрировали в гг. Владимире и Чебоксарах.
Результаты антигенной характеристики 368 штаммов, выделенных с декабря 2012г., определили родство 118 штаммов A(H1N1)pdm09 (гг. Ярославль, Екатеринбург, Майкоп, Оренбург, Томск, Хабаровск и ЦЭЭГ, г. Москва) к эталону A/Калифорния/7/2009(H1N1)pdm09, 108 штаммов вируса гриппа A(H3N2) – к эталону А/Виктория/361/11 (ЦЭЭГ, г.Москва, г.Томск) и 142 штаммов (г.Москва, ЦЭЭГ; г.Томск) – к вирусу гриппа В, причем, 109 из них имели близкое родство к эталону В/Висконсин/01/09 (линия В/Ямагата-подобных), входившему в состав гриппозных вакцин, и 33 штаммов (23%) – к эталону В/Брисбен/60/08 (линия В/Виктория-подобных).
Детальное типирование штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 показало, что подавляющее большинство из них имели близкое родство с эталонным вирусом – А/Калифорния/7/2009, входившим в состав гриппозных вакцин сезона 2012-2013гг. Только 4 (3,4%) штамма отличались на 1/4 и 10 (8,5%) штаммов на 1/8-1/32 гомологичного титра эталона. Популяция штаммов вируса гриппа A(H3N2) на 88% была близкой по родству с эталонным вирусом - А/Виктория/361/1, при этом 6 (5,5%) штаммов отличались более чем на 1/16 гомологичного титра. Популяция циркулировавших штаммов вируса гриппа В была представлена штаммами обеих эволюционных линий, при этом штаммы, подобные В/Висконсин/01/09 (линия В/Ямагата-подобных) в подавляющем большинстве отличались от референс-штамма на 1/8 и более гомологичного титра (74 штамма или 68,0%). В тоже время, в популяции штаммов, подобных В/Брисбен/60/08 (линия В/Виктория-подобных) такие варианты встречались значительно реже (3 штамма или 9,0%).
В продолжении начатых исследований проведено изучение чувствительности штаммов вирусов гриппа A и В, доминирующих в этиологии эпидемических подъемов заболеваемости в сезоне 2012-2013гг., к антинейраминидазным препаратам и ремантадину. В целом методом частичного секвенирования проведен анализ генетических маркеров резистентности 123 штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm, 14 штаммов вируса гриппа A(H3N2) и 12 штаммов вируса гриппа В. 122 из изученных штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и 3 штамма вируса гриппа A(H3N2) cохранили чувствительность к антинейраминидазным препаратам, при этом, один штамм – A/IIV-Мoscow/34/2013(H1N1)pdm09, выделенный от госпитализированного пациента, не принимавшего озельтамивир, имел специфическую замену в нейраминидазе (H275Y), ответственную за резистентность к озельтамивиру. Все из изученных штаммов вируса гриппа А сохранили резистентность к ремантадину.
Молекулярно-генетический анализ гемагглютинина и нейраминидазы 14 штаммов вируса гриппа A(H3N2) и 13 штаммов вируса гриппа В определил их принадлежность к генетическим группам (рис. 4,5,6).
По структуре гемагглютинина, штаммы вируса гриппа A(H3N2) были отнесены к клайду A/Виктория/208. При этом штаммы различались по принадлежности к генетическим группам: к группе 3А, A/Стокгольм/18/2011, для которой характерны аминокислотные замены N144D, N145S, V223I&HA2 D158N, был отнесен штамм A/Томск/07/2013. Большинство из изученных штаммов были отнесены к генетической группе 3С, A/Виктория/361/2011, с характерными заменами S45N, T48I, S145N, A198S,V223I&N312S , Q33R и N278K. Все из изученных штаммов имели также замены R33Q, K278N, R142G, S312N, T48I, A198S,N312S, V223I,D53N. Кроме того, выявлены замены, связанные с потерей сайта гликозилирования (N144K,N144D и T128А) и мутация S145N, которая отвечает за возникновение сайта гликозилирования. Во всех штаммах выявлена новая замена (D158N), которая ранее не встречалась, ее значение в настоящее время обсуждается. В структуре нейраминидазы вирусов гриппа А(H3N2) выявлены замены, связанные с возникновением сайта гликозилирования (G93D,E221D,S331R,I464L, S367N,K369T).
Штаммы вируса гриппа В принадлежали к двум эволюционным линиям – В/Ямагата-подобных (12 штаммов) и В/Виктория-подобных (1 штамм).
Все штаммы линии В/Ямагата-подобных были отнесены к клайду B/Висконсин/1/2010; в структуре их гемагглютинина определены следующие замены: R48K, T37A, P108A, K298E, E312K, T181A,N202S, L172Q, M251V, S150I, N165Y, G229D. Кроме того, все штаммы имели замену D196N, которую связывают с возникновением сайта гликозилирования. В нейраминидазе этих штаммов выявлены следующие аминокислотные замены: R65H, T106I, L73P, Q42R, A68T, T125K, R295H, S295R, I248V, S198N, D342N, A395T, A358T, K343E, K186R, D340N. У 2 штаммов также найдены замены D463N, A465T, связанные с возникновением сайта гликозилирования.
Штамм B/Москва/2/2013 (линии В/Виктория-подобных) был отнесен к клайду B/Брисбен/60/2008 и нес замены в гемагглютинине - V261T, V266I, D478E, N504D и нейраминидазе - I204V, S295R, E358K, E320D, E404K.
Все штаммы обеих эволюционных линий вируса гриппа В имели мутацию в гемагглютинине R371К, роль которой также изучается.
В рамках научного сотрудничества с Международными центрами по гриппу ВОЗ (Национальным Институтом по медицинским исследованиям, Лондон, Англия и Центрами по контролю за заболеваемостью и профилактике, Атланта, США), передано 42 штамма вирусов гриппа, в т.ч. – A(H1N1)pdm09 – 10 штаммов, A(H3N2) – 11 штаммов и В – 21 штаммов. Штаммы были выделены в городах: Москва, В.Новгород, Оренбург, Ярославль, Томск и Владивосток.
Заключение
Эпидемический сезон 2012-2013гг. в странах Северного полушария отличался по странам и континентам. Необычно ранний подъем заболеваемости, этиологически связанный с A(H3N2), был отмечен в США, пик которого регистрировали в конце декабря 2012г. – начале января 2013г. В тоже время, в России, как и других странах Европы, рост заболеваемости ОРВИ, этиологически связанный с активизацией вирусов гриппа, был отмечен несколько позже, с пиковыми показателями в середине февраля – начале марта 2013г. Страны также различались по активности вирусов гриппа, при этом, в большинстве стран Европейского региона доминировали штаммы вируса гриппа A(H1N1)pdm09, в странах Азии - A(H3N2).
Одной из особенностей последнего сезона стало выявление в Китае случаев инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H7N9), а также в Саудовской Аравии и некоторых стран Европы случаев инфицирования людей новым коронавирусом (MERS-CoV), что определило необходимость в усилении проводимого эпидемиологического надзора для принятия срочных мер по контролю, профилактике и лечению этих тяжелых инфекций.
Следует также отметить, что состав гриппозных вакцин, рекомендованный экспертами ВОЗ для стран Северного полушария, в основном, соответствовал циркулировавшим штаммам вирусов гриппа и поэтому эти вакцины оказались достаточно эффективными в эпидсезоне 2012-2013гг. Вирусы гриппа В линии В/Виктория-подобных, не включённые в состав вакцин, циркулировали довольно редко. Однако в отдельных странах их детекция составляла до 30% от всех диагностированных случаев гриппа В.
Подводя итог полученным результатам, необходимо отметить основные особенности сезона 2012-2013гг. на отдельных территориях РФ, сотрудничающих с ЦЭЭГ.
1. В целом, в 10 городах РФ (гг. В. Новгород, Липецк, Ярославль, Владимир, Пенза, Чебоксары, Оренбург, Томск, Владивосток и Биробиджан), начало подъема заболеваемости, этиологически связанного с активизацией и распространением вирусов гриппа, регистрировали в традиционные сроки – с середины января 2013г., превышение эпидемического порога - на 4 неделе, пиковые значения – на 6 неделе, и снижение – с 15 недели. Однако были различия по интенсивности эпидемий в этих городах, а также этиологическим факторам, вызвавшим эти подъемы.
2. Наиболее вовлеченными в эпидемию были дети в возрасте 0-2 лет и 3-6 лет, в тоже время, частота госпитализаций была наиболее высокой в группе 15 лет и старше (24,7%).
3. Этиологию эпидемических подъемов заболеваемости определяли штаммы вирусов гриппа, долевое участие которых в среднем составило: A(H1N1)pdm09 – 42,0%, A(H3N2) – 36,0% и В – 22%.
4. Выявлены различия по долевому участию вирусов гриппа на отдельных территориях РФ: штаммы вируса гриппа A(H1N1)pdm09 доминировали в гг. Москве, Липецке, Ярославле и Оренбурге; штаммы вируса гриппа A(H3N2) – в гг. Пензе, Владивостоке и Биробиджане; штаммы вируса гриппа В - в г.Великом Новгороде; социркуляцию штаммов A(H1N1)pdm09 и A(H3N2) регистрировали в гг. Владимире и Чебоксарах.
5. Детальное типирование и данные секвенирования определили соответствие большинства выделенных штаммов вакцинным вирусам, рекомендованным экспертами ВОЗ для сезона 2012-2013гг. При этом была отмечена гетерогенность популяции циркулирующих штаммов и их дрейфовые варианты, что подтвердило необходимость в замене компонентов гриппозных вакцин в отношении A(H3N2) и В (эволюционная линия В/Ямагата-подобных остается).
6. За исключением одного штамма (0,8%) вируса гриппа A(H1N1)pdm09 популяции эпидемических штаммов вирусов гриппа А и В были чувствительны к озельтамивиру и занамивиру. В тоже время, штаммы вирусов гриппа A(H3N2) и A(H1N1)pdm09 сохранили резистентность к ремантадину.
7. Определено долевое участие возбудителей ОРВИ негриппозной этиологии (по данным ИФ): вирусы парагриппа – 13,4%, аденовирусы – 5,4%, РС-вирусная инфекция – 7,5%, что было сравнимо с предыдущими эпидемическими сезонами.
8. Необходимо обратить внимание на то, что данные по частоте диагностики гриппа и других ОРВИ, полученные ПЦР и ИФ, значительно различались. Эти различия прослеживаются на протяжении последних лет и связаны с тем, что ИФ более эффективно выявляют ОРВИ негриппозной этиологии, ПЦР – вирусы гриппа.
Мониторинг циркуляции вирусов гриппа и некоторых ОРВИ будет продолжен с расширением исследований антигенных, биологических и молекулярно-генетических свойств и установлением их эволюционной изменчивости.
В информации обобщены данные по заболеваемости и лабораторной диагностике, представляемые еженедельно сотрудниками ТУ Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центрами гигиены и эпидемиологии» 10 официальных опорных баз ЦЭЭГ: Великого Новгорода, Ярославской области, Владимирской области, Чувашской Республики, Томской области, Липецкой области, Пензенской области, Еврейской Автономной области, Оренбургской области и Приморского края.